螺旋CT诊断腹部疝的临床应用价值

腹部疝是腹腔内任何脏器或组织,由于各种原因,经先天或后天的裂孔、间隙或薄弱区进入另一部位,是常见的肠梗阻原因之一。通常多采用普通X线摄影检查协助诊断,有关CT诊断腹疝的文献较少。本研究旨在探讨螺旋CT(SCT)诊断腹疝的临床应用价值。

1 材料和方法

1.1 一般资料 收集石景山医院2002～2008年期间进行螺旋CT检查,并经手术证实的腹疝33例,其中,男22例,女11例,年龄22～85岁,平均57岁。所有病例就诊时均有腹痛伴恶心、呕吐,其中查体发现腹部包块10例,停止排气、排便24例,既往手术4例(阑尾切除术2例、胆囊切除术2例)。

1.2 检查方法 33例均采用GE Hispeed DX/I螺旋CT扫描机,进行CT平扫和增强扫描。平扫扫描层厚7mm,螺距1.2∶1,范围自膈下至耻骨联合;增强扫描时做疝局部的层厚3mm、螺距1.2∶1的薄层扫描。造影剂采用非离子型造影剂(碘海醇)100m l,用自动高压注射器自肘静脉注药,注药速度3.0m l/s,分别于注药后25s(动脉期)和50s(静脉期)扫描采集图像,当发现肠壁增强异常时,可于注药后120s(延时期)再次扫描,用腹窗(窗宽/窗位为220/46)、腹膜窗(窗宽/窗位为300/-10)观察图像。

1.3 观察内容及诊断标准 ①疝的位置及疝内容物,本组病例疝内容物均为小肠;②肠梗阻表现,主要为肠管扩张(≥3.0cm),肠腔内积液或积气,注意扩张肠管与萎陷肠管相交界处,可确定疝所在部位;③肠壁增厚≥0.2cm;④病变肠壁强化异常,当CT增强扫描后病变肠壁CT值与正常肠壁CT值比较,相等时为正常强化,小于时为强化减弱,CT增强静脉期或延时期扫描,病变肠壁CT值明显大于正常肠壁为延时强化(病变肠壁动脉期强化减弱),病变肠壁CT值增强扫描前、后无明显变化为无强化,后三种表现可作为诊断肠管绞窄和(或)坏死的标准;⑤肠系膜、血管改变,肠系膜密度增高,肠系膜血管增粗,走行改变,异常聚集呈缆绳状或扇形。

2 结果

2.1 33例中,SCT诊断腹股沟区疝17例、脐疝3例、腹腔内疝3例、闭孔疝2例和外伤性腹壁疝、腹壁切口疝各4例。疝内容物均为小肠,其中继发肠绞窄和(或)坏死20例,肠穿孔3例。

2.2 SCT表现 ①疝本身:包括疝囊及疝内容物,本组疝内容物均为小肠。SCT发现疝包块33例,其中腹股沟区疝17例,明确诊断腹股沟斜疝6例(图1),其中下降入阴囊4例,其余腹股沟区疝未做明确分型,手术诊断腹股沟斜疝13例(左8例,右5例),股疝4例(左1例,右3例);脐疝3例,位于脐部(图3,4),手术证实全部诊断准确;闭孔疝2例(左1例,右1例),包块位于闭孔外肌和耻骨肌之间,临床触诊均未扪及疝包块的存在(图5),手术证实全部诊断准确;腹壁切口疝4例(图6)和外伤性腹壁疝(图7)4例,均为肠管疝入腹部皮下,手术证实全部诊断准确;腹腔内疝4例,均为十二指肠旁疝(左3例,右1例),为十二指肠旁肠袢异常聚集成团(图8,9),均无明确疝囊,术后对比,SCT误诊1例(仅提示肠壁血供异常,未诊断内疝)。②肠梗阻:所有病例均有不同程度肠梗阻表现。③肠系膜、血管改变20例:SCT表现为小肠系膜水肿,血管增粗,呈扇形向疝的方向展开,称“缆绳征”(图3,4,7)。④腹水24例。⑤CT增强扫描表现:是诊断肠壁有否发生绞窄和(或)坏死的诊断标准,疝囊内外的疝出小肠壁强化无异常13例,手术证明肠管尚存活,无坏死;小肠强化减弱和延时强化16例,小肠无强化4例,手术证明小肠绞窄和(或)坏死。

3 讨论

3.1 SCT诊断价值 腹部疝嵌顿并发绞窄时如处理不及时可发生肠缺血坏死,危及生命。普通X线检查仅能显示肠管扩张、液平面等肠梗阻征象,却很难发现疝出的肠管,明确病因及病变肠管的血供情况[1]。SCT具有扫描速度快,层厚薄,空间分辨率高等特点,能够发现较隐蔽的腹部疝,对其部位、大小、范围及内容物的诊断有重要意义。更重要的是,当内容物为肠管时,CT增强扫描可以提示肠壁的血供是否正常,帮助诊断肠管有无绞窄和(或)坏死。

3.2 腹部疝的SCT表现

3.2.1 疝囊及疝内容物 疝容物为小肠时,SCT表现为疝囊内管形/不规则形囊腔,内含液体,常伴气体或小气泡,其与腹腔内肠管相延续,为疝的直接征象。腹部疝为典型的可复性肿块时,临床诊断不难,如腹股沟区的腹部疝和脐疝等。但当腹部疝较小、病人较肥胖或嵌顿疝内容物较少时诊断较困难[2]。SCT则较容易发现腹部的隐匿包块,例如闭孔疝因位置隐匿临床误诊率高达80%[3],本组的2例闭孔疝,就因位置较深且疝体积较小,临床只表现为不明原因的肠梗阻,未触及到疝,CT上却清晰显示出了疝的存在。文献也有报道,闭孔疝CT术前确诊率达100%[3、4]。腹股沟斜疝和股疝,由于位置相近,且周围解剖结构细微复杂,CT上较难鉴别,只有当肠管向下疝入阴囊时,才可诊断为腹股沟斜疝,否则需结合临床查体,如压迫内环实验、咳嗽冲击实验及疝块回纳实验等明确诊断。CT主要观察疝的存在及疝囊内肠管有无绞窄/坏死或穿孔。腹腔内疝虽较少见(0.2%～0.9%),但病死率高(＞75%),术前诊断较难[5],同时由于没有疝囊,CT直接征象也不明显,可见十二指肠旁(胰腺和胃之间)肠管的异常走行、排列及聚集呈圆形或椭圆形小肠团,部分肠管扩张、积液[6]等。以下的CT表现均为间接征象,可帮助诊断。

3.2.2 肠梗阻 SCT表现梗阻近段肠管多扩张、积气、气-液平面,邻近梗阻点呈“鸟嘴样”改变,梗阻远段肠管明显萎陷,梗阻远、近段肠管直径有明显差异的区域称为移行区[7]。各种类型的疝,如未及时解除嵌顿都可出肠梗阻的征象,尤其对于腹腔内疝,多不形成明显的包块,移行区的确定有助于诊断疝的有无及位置。

3.2.3 肠壁增厚 肠壁淤血水肿至肠壁环形增厚＞2mm,出现分层改变,称“靶征”或“双晕”征,为黏膜下层水肿增厚的征象。尤其对于腹腔内疝,有时仅表现为局部肠壁增厚(图8),此时要高度警惕内疝存在的可能。

图1 左侧腹股沟斜疝。CT增强扫描示左侧腹股沟区可见囊性病灶,其内有条形肠管,位于髂内动脉后方。图2 左侧股疝。CT增强扫描示左侧腹股沟区可见一囊性病灶,向前方突出,其内可见一段肠管,肠管内见液体,肠壁增强扫描强化程度与正常肠管相似。图3 脐疝。CT平扫显示小肠肠袢明显扩张积气,脐疝位于脂肪层内,疝囊内可见液体密度影,液体中漂浮一段肠管,肠管内可见大量液体密度影及气泡影,腹腔内近端肠管大量积气,邻近病变肠管呈“鸟嘴”样改变,远端肠管萎陷。邻近肠系膜可见“缆绳征”。图4 脐疝。CT增强扫描示囊内肠管仅有轻微强化,强化程度明显低于腹腔内正常肠管强化程度。腹腔内可见液体密度影。图5 闭孔疝。CT平扫显示疝位于右侧耻骨肌与闭孔外肌之间。图6 腹壁切口疝。患者20年前胆囊手术,CT增强扫描显示右侧腹壁肌层不完整,局部有缺损,有肠管疝出进入皮下脂肪层内,腹腔内部分肠管扩张、积液,部分肠管萎陷,疝出肠管CT增强扫描呈正常强化。图7 外伤性腹壁疝。CT增强扫描显示左上中腹前壁近中线处可见缺损,腹腔内肠管及腹膜组织突出于腹腔外,疝出的肠袢扩张,肠壁增厚,且明显强化,周围可见液体密度影。腹腔内肠系膜密度增高,受疝出肠管牵拉,呈扇形“缆绳征”。图8 腹腔内疝。左中腹肠袢异常聚集成团,肠壁略增厚,增强扫描肠袢静脉期才开始出现强化。其相对应的肠系膜血管增粗,肠系膜受牵拉,呈扇形密度增高改变。左侧腹腔少量积液。右腹部局部肠管扩张、积液。图9 腹腔内疝。左中腹肠袢异常聚集成团,肠壁明显增厚＞2mm,形态僵硬,增强扫描肠袢静脉期才开始出现强化。腹腔内部分肠袢扩张、大量积液。腹腔内可见少量腹水

3.2.4 肠壁强化异常 CT增强扫描可反映肠壁的血供情况,是判断肠壁是否缺血和(或)坏死的重要标准,对临床意义重大[8]。肠壁异常强化可表现为强化减弱、延时强化和无强化[9]。强化减弱主要见于肠壁缺血的早期阶段,说明肠管已经开始坏死,其诊断肠壁坏死的敏感性虽然只有48%,但特异性可高达100%[10]。延时强化是由于静脉充血、减少回流,而动脉收缩,血液缓慢流入所致,提示肠管有绞窄和(或)坏死(图8)。而在增强扫描各期均无强化的肠管可确定已坏死[11]。本组CT增强扫描共有20例强化异常,诊断为肠壁绞窄和(或)坏死,与手术结果相符。

3.2.5 肠系膜、血管改变 当腹部疝引发血运障碍时,静脉循环首先受阻,肠系膜静脉充血增粗,边缘毛糙,密度增高,由于受发生疝的肠管牵拉,在疝口处聚集、充血、拉伸、移位及扭曲,称做“缆绳征”。可通过观察与“缆绳征”肠系膜相对应的肠管确定疝的存在及部位。大多数疝,由于疝出的肠管比较局限,对肠系膜的牵拉较少,CT上表现为少数肠系膜及血管的聚集牵拉,呈缆绳样。对于内疝此征象尤其多见,由于疝出肠管往往较多,肠系膜血管呈扇形改变(图8),肠系膜血管干左移或右移超过一个主动脉宽度有临床诊断意义[12]。

3.2.6 腹水 腹疝引起肠梗阻后,肠管扩张肠壁张力增大而使肠壁缺血,肠壁内的液体渗透至腹腔内,聚集在腹膜间隙内,使腹腔及系膜密度升高。腹水的特异性虽不高,但是一旦出现说明肠梗阻已有6～8h之久。

3.3 鉴别诊断

3.3.1 腹内疝与肠扭转的鉴别 肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢型肠梗阻,同时肠系膜血管受压,也是绞窄性肠梗阻,典型的CT表现为“旋涡征”。疝引起的肠系膜及血管改变多是对肠系膜的水平牵拉,呈扇形改变,不会引起“旋涡征”。

3.3.2 腹内疝与肠套叠的鉴别 肠套叠CT横切面呈“牛眼征”或“靶状”表现。其中高密度中心代表套入的肠系膜血管,环绕一个低密度肠系膜脂肪层,相邻的软组织层代表套入部水肿的肠壁,层数较多,分层清晰,病变局限,无“缆绳征”。

3.3.3 腹内疝与其他原因的肠梗阻鉴别 其他原因引起的肠梗阻,其肠管的位置没有明显的改变。如粘连性肠梗阻的肠壁不光滑,或呈齿样、牵拉改变,但无“缆绳征”。肿瘤性肠梗阻,SCT可显示肿瘤及其腹腔内的转移征象。

总之,以小肠为内容物的腹部疝临床比较常见,当有明显包块和反复疝出病史时,临床诊断不难,但当包块隐匿且合并肠梗阻时,SCT不但能发现临床难以发现的隐匿腹疝,而且多时相增强SCT扫描能准确评估疝出小肠的存活情况。SCT检查比较简单,检查前病人不需要特殊准备、扫描速度快,并随着多排CT设备及后处理技术的发展,使二维、三维、多平面及仿真内镜等后处理技术更加成熟,避免了结构重叠,逐渐使SCT成为诊断腹部疝的首选影像学检查。

[1] 李盛,陈锋,马攀江,等.16层螺旋CT后处理在急性机械性肠梗阻中的作.现代实用医学,2007,19(9):722.

[2] 王好平,陈革,唐健雄,等.CT检查在腹壁疝诊断中的应用.外科理论与实践,2006,11(5):425.

[3] Terada R,Ito S,Kidogaw a H,et al.Obturator hernia: The usefulness of emergent computed tomography for early diagnosis.The Jouenal of Emergency Educine, 1999,17(5):883.

[4] Nishina M,Fu jii C,Ogino R,et al.Properative diagnosis of obturator hernia by computed tomography in six patients.JEmerg Med,2001,20(3):277.

[5] 李琼,白人驹.腹内疝的分型和影像学检查的价值.国外医学临床放射学分册,2007,30(5):326.

[6] 杨维良,闫朝岐,刘涛,等.16例十二指肠旁疝的诊断与治疗.中华胃肠外科杂志,2005,8(6):490.

[7] 刘文瑾,赵泽华.多层螺旋CT在肠梗阻诊断中的应用.中国临床医学影像杂志,2005,16(8):433.

[8] Gossios K,Zikou A,V azakas P,et al.Value of CT after laparoscopic repair of postsurgical ventraihernia.Abdom Imaging,2003,28(1):99.

[9] 李文华,曹庆选,杨世锋,等.绞窄性肠梗阻肠系膜及其血管改变的CT研究.中华放射学杂志,2006,40(1): 81.

[10]Zalcman M,Sy M,Donckier V,et al.Helical CT signs in the diagnosis of intestinal ischem ia in small-bow el obstruction.AJR,2000,175(6):1601.

[11]张小明,杨汉丰,黄小华,等.螺旋CT多期扫描判断闭袢性肠梗阻肠壁缺血的实验研究.中华放射学杂志,2005, 39(1):755.

[12]兰庆茂.腹内疝的 CT诊断探讨.临床放射学杂志, 2006,25(12):1130.