多层螺旋CT曲面重建在诊断泌尿系结核的价值

当前结核病逐渐增多,肺结核及肺外结核的诊断和治疗日益受到重视。泌尿系结核为肺外结核最常见类型,临床确诊需要做尿培养和组织活检,实际工作中主要依赖静脉尿路造影、B超、膀胱镜等检查[1]。应用多层螺旋CT(multislice spiral,MSCT)检查及三维后处理技术专门报道所见较少。本研究收集福建医科大学附属第一医院应用MSCT以来经手术病理证实的23例泌尿系结核,对其影像征象进行分析,重点探讨三维后处理技术对泌尿系结核诊断的应用价值。

1 材料和方法

1.1 一般材料 收集福建医科大学附属第一医院2002-06～2008-10经手术病理确诊为泌尿系结核的23例,其中,男9例,女14例,平均年龄16～66岁,中位年龄为38岁。发病时间2周至10年余。临床表现尿急、尿频、尿痛或伴有脓尿、血尿13例,腰酸痛6例,血尿1例,直肠癌术后乏力恶心1例,排尿困难、会阴部瘘尿 1例,因输尿管狭窄在当地医院手术1例。23例中胸部X线片示肺结核5例,其中3例为双侧泌尿系结核。腹部X线平片(KUB)+IVP检查5例,只行KUB检查3例,逆行造影(RGP)1例,膀胱镜检查2例。尿液TB-DNA检查13例中阳性5例, ppd试验呈强阳性1例。

1.2 检查方法 采用Toshiba公司Aquilion多层螺旋CT行全尿路平扫,肾或全尿路皮髓质期、全尿路实质期及排泄期扫描20例,仅行全尿路平扫3例。容积采集层厚2mm、螺距5.5(4排CT)或15(16排CT),扫描时间0.5s,重建时间0.5s,软组织重建函数,增强采用非离子型造影剂,用量75～100m l,注射速度2.5～3m l/s,扫描开始时间,皮髓质期25～30s,实质期100s,排泄期视肾功能而定。扫描完毕后重建图像数据后直接在诊断副台或传输至工作站进行三维后处理,包括多平面重组(mu ltiplanar reconstruction,MPR)、曲面重建(curved p lanar reconstruction, CPR)、容积重建(volume rendering,VR)、最大密度投影(maxim um intensity p rojection,M IP)、仿真内镜(virtual endoscopy,VE)等方法。

2 结果

2.1 发病部位 23例中,双肾、输尿管同时受累9例,其中4例同时累及膀胱;一侧肾及输尿管受累13例,同时累及膀胱1例;仅一侧输尿管下段受累1例。肾门淋巴结肿大3例。

2.2 CT表现 MSCT表现患肾实质内多个大小不一的囊样低密度影,边缘模糊22例,边缘轻度增强,延迟扫描时排泄者见脓腔为造影剂充填20例。输尿管管壁不均匀增厚、管腔变窄,边缘模糊、毛糙23例,其中可见扩张的输尿管22例,轻-中度增强20例,以实质期明显(图1～6),输尿管腔呈串珠状改变,肾功能均有不同程度受损,其中全身重度受损12例。病侧输尿管壁钙化1例,另有腔内见3个直径＜0.5cm的小结节样钙化影1例。膀胱腔明显缩小,壁增厚,以实质期增强明显5例(图3,4)。肾门淋巴结肿大3例。

3 讨论

3.1 泌尿系结核病因 泌尿系结核绝大部分继发于肺结核,结核杆菌经血行播散进入肾,早期局限于肾皮质,进展后进入髓质形成干酪样病灶、结核性脓肿,脓肿破溃,坏死物排出而形成空洞,进而累及肾盏肾盂,造成破坏,病变可累及全肾造成结核性脓肾。输尿管结核多由同侧肾结核向下蔓延所致,也可由膀胱结核逆行感染所致,引起黏膜破坏、溃疡形成,进一步发展形成纤维化和肉芽组织,从而使管壁增厚、管腔变窄闭塞,多发生在输尿管的生理狭窄段,以第三生理狭窄处常见[1,2]。膀胱结核由肾输尿管结核蔓延所致。

3.2 各种影像检查的价值 通常上尿路梗阻的影像检查,主要依赖KUB+IVP、RGP、B型超声、普通CT、MR等检查,但仍有部分病例未能明确诊断,须由泌尿科医生实施有创的输尿管镜检查[3,4]。

KUB+IVP为传统的尿路检查方法,其价格便宜,易普及开展,但不易显示输尿管全段,而且受肾功能影响明显;RGP为有创性检查,部分有插管失败可能,增加感染机会。B型超声受人为因素、腹腔肠气等多种因素影响,且未能显示输尿管全程。普通CT受呼吸、层厚等影响,无法直观显示病变,小病变容易遗漏。MRU检查不适合于无明显输尿管扩张积水患者且成像时间长,无法得到肾功能情况,空间分辨力低,王礼同等认为输尿管下段及入口处 CTU优于M RU,已成为诊断泌尿系病变的一种最新的非侵入的检查手段[5]。

3.3 MSCT及三维后处理技术的价值 MSCT薄层容积采集扫描及其三维后处理技术一次检查便可从不同角度观察输尿管情况,清楚地显示病变位置、大小、范围、与周围组织间关系,从腔内外观察病变,能准确定位及定性并同时了解肾功能,减少病变遗漏,多方位、直观显示病变[2～11]。M PR为MSCT图像后处理技术中一种最为简单、实用的方法,MPR可以从冠状、矢状、斜位等多方位观察病变发生的部位、累及范围、管壁及管腔内外情况;CPR为MPR技术的延伸,是一种特殊重建方式,可以将走行迂曲、不在同一平面的输尿管、肾盂肾盏以及膀胱连接在一起,显示在一幅图上,形象直观[5,6,9～11];同时由于输尿管病变纵向[9],CPR优势更为明显,王东等也认为CPR价值最大[6]。M IP类似IVP图像,可显示狭窄的输尿管及管壁或管腔内致密影,但无层次感,同时可显示肾功能[8];VR可立体显示输尿管,但不能显示管壁或管腔内致密影,VE可从腔内外观察输尿管管腔狭窄情况等,但这些均需要输尿管管腔内有造影剂充盈,而泌尿系结核者肾功能均有不同程度受损,且大部分较差,明显影响M IP、VR、VE等三维后处理技术效果。

图1 ,2 右肾、输尿管结核。 图1 MSCT平扫CPR显示右肾内囊样低密度影,边缘模糊,输尿管壁增厚,部分边缘毛糙。图2 MSCT增强扫描实质期CPR显示右肾内囊样低密度影边缘增强、模糊,增厚的输尿管壁较明显增强,输尿管腔呈串珠样,部分边缘毛糙。 图3,4 左肾、输尿管、膀胱结核。 图3 MSCT增强扫描实质期显示左肾实质内多个大小不一脓腔,边缘模糊,输尿管壁增厚、增强,膀胱腔明显缩小、壁增厚增强。图4 MSCT增强扫描VR显示左肾盂肾盏、输尿管显影较淡,输尿管间断显示,输尿管壁未清楚显示。 图5,6 左肾、输尿管结核。 图5 MSCT增强扫描实质期CPR显示左肾实质内多个结核性脓腔。 图6 MSCT增强扫描实质期排泄期部分造影剂进入脓腔,左肾盂、增厚的输尿管壁较明显增强,输尿管腔呈串珠样改变

3.4 MSCT及三维后处理图像质量与肾功能的关系本组均行MPR、CPR重建,其中20例同时行尿路平扫+增强者行M IP、VR重建,发现12例肾功能中-重度受损者图像质量影响明显,患侧肾盂肾盏、输尿管不显或仅部分肾内脓腔显示,较淡,7例肾功能轻-中度受损者肾盏、输尿管全部或部分显示,部分显影偏淡,1例肾功能稍差者显示良好;而平扫与实质期全尿路MPR,尤其是CPR图像均能清楚显示病变部位、范围、与周围组织间关系,显示病灶能力尤其是显示输尿管壁情况明显优于M IP、VR图像,同时发现皮髓质期全尿路扫描对病变定性帮助不大,只需行肾皮髓质期以判断肾功能,以便减少患者接受的照射剂量;肾功能明显受损者MSCT及三维后处理图像质量明显受损。本组20例肾功能明显受损者均未采用VE重建技术。其中15例同时行B型超声检查,9例发现积水,1例示肾积水、多发小结石,TB未除外,1例考虑左输尿管膀胱壁内段占位,1例右肾结石、输尿管扩张,1例右肾回声不均,1例示肾积脓,另1例诊断右输尿管结石伴积水;3例同时行IVP检查,2例诊断肾积水,1例提示中肾盏破坏。3例仅行平扫,通过MPR、CPR重建清晰地显示病灶,但病变的显示较增强实质期MPR、CPR差,同时通过观察患肾皮质厚薄及肾盏肾盂情况对肾功能做出大致判断,与KUB+ IVP或RGP、B型超声一致。

3.5 鉴别诊断 泌尿系结核须与输尿管炎性狭窄、输尿管癌、肾积水等鉴别。①输尿管结核表现为管壁不均匀增厚、管腔变窄,其间可见扩张的输尿管,增厚的输尿管壁边缘不整毛糙,增强后轻-中度增强,以实质期明显,输尿管腔呈串珠状改变,同时患侧肾内可见大小不一的囊样低密度影,边缘模糊,增强扫描边缘轻度增强,延迟扫描时排泄者见脓腔为造影剂充填;输尿管炎性狭窄表现为渐进性狭窄,狭窄段较长,无软组织肿块,梗阻端呈鸟嘴样狭窄,边缘光滑。②输尿管癌单发者表现为输尿管腔内软组织肿块,管腔狭窄,管壁不均匀增厚。③肾积水表现为肾盂、肾盏扩张,正常肾盏杯口消失。武志峰等利用MR扩散加权成像技术对肾盂积水、结核性脓肾进行鉴别,值得借鉴[12],本组中便有2例术前曾误诊为输尿管炎性狭窄伴肾积水。

3.6 MSCT检查及三维后处理技巧 本研究结果提示MSCT薄层容积扫描及其三维后处理技术,一次检查便能较完整地提供输尿管病变多方位、全面的资料,为临床诊断和治疗提供重要的依据,弥补其他检查技术的缺陷,可避免或减少侵袭性检查的次数[3,4,6]。

由于泌尿系结核患者患肾功能均有不同程度受损,检查时要根据实际情况做出扫描计划,以便减少患者无必要的辐射危害[4,11],计划必须包括全尿路平扫、肾皮髓质期、全尿路实质期,排泄期可参照皮髓质期、实质期肾功能情况而定,扫描前先行scoutview观察肾盂、输尿管充盈情况,显示较好时行容积扫描,采集的层厚为2 mm即可;不要盲目强调排泄期扫描;在三维后处理技术中必须应用MPR尤其CPR技术,平扫、实质期均须采用,适当结合M IP、VR图像,VE重建可不考虑。这样便可直观显示泌尿系结核病变部位、累及范围、与周围组织间关系,了解肾功能情况。

总之,MSCT检查及三维后处理的尿路检查是一种很好的影像技术,在有条件的医院及临床诊断需求时可望取代 IVP等检查,成为一项常规影像学检查[4,11]。

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