空芯钛拉力螺钉内固定结合植骨治疗距骨颈骨折

易国红,郭磊,张洪涛,郭琦

(湖北省仙桃市第四人民医院骨科,湖北仙桃 433000)

距骨颈骨折是最常见的距骨骨折类型,常合并内外踝骨折、肌腱、神经、血管和其他软组织损伤,由于血供损伤常常导致距骨缺血性坏死。本院自 2004年 3月至 2009年 2月共收治距骨颈骨折 12例,采用空芯钛拉力螺钉内固定结合植骨治疗,疗效良好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 12例,男 8例,女 4例;年龄 19～62岁,平均 40岁。坠落伤 5例,交通伤 7例。开放性骨折 2例,闭合性骨折 10例,合并复合性外伤及其他部位骨折 5例。根据 Hawkin分型[1],Ⅱ型9例,Ⅲ型 3例(见图 1)。软组织损伤评分系统用的是 Tscheme-Gotzen分度[2],闭合性骨折软组织损伤 1度7例,2度 3例,开放性骨折软组织损伤2度 2例。骨折移位明显或伴关节脱位者先行跟骨牵引,骨折移位不明显者先行手法复位和石膏托固定。运用消肿、改善微循环药物,待 5～7d后行空芯钛拉力螺钉内固定结合植骨治疗。

1.2 手术方法 连硬外麻醉后,患者取平卧位,使用止血带,但软组织损伤严重者禁用。手术步骤如下：a)踝关节的显露。手术入路为经踝关节内侧、前外侧入路或者内踝截骨入路,特别适合距骨颈骨折后向内后侧脱位者,切口为弧形由距骨头前外侧延至内踝中部,剥离周围组织,伴有内踝骨折者将其向远端牵开显露踝穴和距骨颈,不伴有内踝骨折者需做内踝截骨,首先确定内踝与踝关节面的夹角,然后用薄片骨刀在夹角处截骨。截骨线指向内踝窝,截骨前做好骨性标志,触摸胫后动脉搏动区域,避免截骨过低残留骨质遮挡视野或截骨过高损伤关节软骨,同时避免距骨内侧体部的血管神经束损伤。截好内踝后向远端牵开,显露距骨颈骨折断端及胫距关节面。b)距骨颈的固定。将后脱位的距骨体手法复位,从跟腱外缘皮肤做两处 5 mm的小切口,用直血管钳钝性扩深至距骨后侧,用 2枚细导针由后向前、由外向内约 30°固定好骨折块,借助 C型臂 X线透视对骨折进行复位效果监测(距骨颈解剖复位,关节面平整),再用 2枚直径 4 mm的空芯拉力螺钉套入细导针由后向前旋入使骨折端紧密贴合解剖复位。为避免内、外翻,颈部的骨缺损部必须植骨,尽可能恢复距骨颈的解剖轴线,以降低术后内、外翻畸形及创伤性关节炎的发生率。可用自体髂骨、同种异体骨或人工骨充分植骨,再固定骨折端(见图 2)。c)内踝的固定。将内踝复位巾钳固定或用 2枚细克氏针固定,再用2.5mm钻花开孔,埋头器埋头处理,将 2枚可吸收螺钉旋入固定内踝。d)闭合切口或二期修复创面。足踝皮下组织少,缺乏弹性,需在无张力的情况下缝合,皮肤缺损较多的创口用人工皮覆盖,待二期植皮或行转移皮瓣覆盖。

图1 右侧距骨颈骨折(HawkinⅢ型)术前正侧位 X线片

1.3 术后处理 脱水、消肿、抗感染治疗,常规予20%甘露醇 125～250 mL静滴,每天 2～3次,抬高患肢约 25°,使用川芎嗪注射液,促进血液循环。对疑有创口感染、皮肤坏死的患者加强换药。术后第 1天即开始行足趾的主动屈伸、屈伸膝关节、直腿抬高练习等,术后 4～5周活动踝关节,4～5个月后如局部无痛,骨折端稳定,可扶拐行走部分负重,5～7个月X线片显示有连续性骨痂形成、骨折线模糊时,距骨无内外翻畸形,可去拐行走。术后 3个月行踝关节腔内注射透明质酸钠凝胶 2 mL/次,1次ㄍ周,5次为 1个疗程,每年 2～3个疗程。

图2 空芯钛拉力螺钉内固定术后正侧位 X线片

2 结 果

12例患者术后均获随访,随访时间 6～32个月,平均 18个月。骨折愈合时间 20～28周,平均 24周。无骨折不愈合或畸形愈合,无骨髓炎,无血管神经损伤。皮肤坏死 2例,创伤性关节炎 3例,踝关节跖曲、背伸均活动受限,行走时有疼痛感,X线片示踝关节间隙狭窄、负重点骨质硬化、边缘骨赘形成,其中距骨缺血性坏死 1例(经过 M RI证实)出现负重面塌陷伴踝关节僵直,3例伤口感染换药处理均愈合,2例二期植皮均存活,创面愈合。临床疗效按美国足与踝关节协会踝与后足功能评分,优 3例(90～100分),良 6例(75～89分),可 2例(50～74分),差 1例(＜50分),优良率为 75%。

3 讨 论

3.1 距骨解剖与血供 距骨分头、颈、体三部分,非关节面由肌腱韧带附着,有 6个关节面,其中约 60%～65%的距骨表面由胫距关节、距下关节和距舟关节相对应的关节软骨构成,距骨作为后足踝诸多关节的中心,骨折时常伴有相应关节面损伤或脱位,其解剖位置的复位是重建足踝功能的关键[3]。距骨的血供既薄弱又特殊,距骨的血管主要位于距骨颈的上、外、下部及距骨体的内侧,其血供主要由胫前动脉、胫后动脉和腓动脉借骨膜血管网供给非软骨面。胫前动脉发出颈上支和跗骨窦动脉供应距骨,胫后动脉从近到远依次发出后结节支、三角支及跗骨管动脉供应距骨,腓动脉发出腓动脉穿支和后结节支向距骨提供血供。这些动脉相互吻合形成一个不规则形距骨动脉环[4]。距骨通过周围韧带和关节囊的血管分布于距骨非关节面供应其血运,在距骨颈骨折脱位时,血供易受损伤,发生距骨缺血性环死。

3.2 临床分型和手术入路 距骨颈骨折分类目前多用Hawkin分型[1],Ⅰ型：距骨颈无移位骨折,骨折坏死率 5%～15%;Ⅱ型：距骨颈移位骨折,骨折坏死率 15%～60%;Ⅲ型：距骨颈移位骨折,伴有距下关节及胫距关节半脱位或全脱位,骨折坏死率可达 70%～100%;Ⅳ型：距骨颈移位骨折,合并胫距、距下及距舟关节的半脱位或全脱位,骨折坏死发生率接近 100%。本组首选经踝内侧入路[5],其有以下优点：a)可行内踝截骨显露距骨颈、体的内侧;b)若有内踝骨折同一切口复位和内固定;c)将内踝翻向远端可保护三角韧带和内侧供血的三角支;d)可显露脱位的距骨体并方便其复位; e)由后向前固定距骨颈符合生物力学要求。后外侧辅助小切口可较好地由后外向前内固定螺钉,既垂直于骨折线,又置螺钉于骨密度最高的区域,从而达到生物力学的最佳效果[6～7]。选择前外侧入路主要适用于内踝软组织损伤严重或有缺损、感染者。

3.3 术式优势及技巧 空芯拉力螺钉采用钛合金空芯钉,直径 4mm,有配套的半螺纹细导针。空芯钛钉的自钻、自攻设计能达到精确的复位效果,平滑的螺钉头能最大程度减少对软组织的刺激,备有多种规格尺寸可供不同的临床需要,较深松质骨螺纹设计,具有短、长、全螺纹。它既可按要求准确植入,又不需要直视下暴露[8]。实现了微创目的,手术切口明显缩小,可减小对软组织的损伤,并可在骨折断端形成加压效应,促进骨折愈合[9]。术中先将分离移位的骨块复位,用导针固定,位置满意后即可旋入钛空芯螺钉,手术步骤简便有效。

3.4 植骨适应证 由于距骨颈主要由松质骨组成,易出现压缩性骨折伴骨质缺损,手法或撬拨复位后易出现距骨轴线内、外翻。本组取自体骨、同种异体骨移植或使用人工骨(含DBM)在距骨颈处充分植骨,可显著性诱导骨再生,从而促进骨折愈合以及受损部位血供重建,避免距骨畸形愈合和骨不连的并发症。术前依据 X线、CT及三维重建可判断骨缺损范围和植骨量。

3.5 预防创伤性关节炎 选用透明质酸钠注射液(施沛特或阿尔治)关节腔内注射。透明质酸钠可覆盖保护关节软骨,改善软骨代谢,促进软骨蛋白多糖的合成、胶原纤维的合成从而使软骨再生,抑制软骨变性,降低关节液中前列腺素E2、白细胞介素-1的浓度,抑制关节滑膜炎症以及关节疼痛,可预防术后创伤性关节炎。本组 8例患者术后 3个月进行踝关节腔内注射透明质酸钠 2～3个疗程,均未出现感染。其中 5例未出现踝关节疼痛,关节活动度尚可,随访 X线时踝关节间隙无狭窄、负重点骨质无硬化、边缘无骨赘形成,3例出现创伤性关节炎,关节活动范围减小,行走时踝关节疼痛,与关节面软骨缺损的面积较大或关节面不平整有关系。

目前对距骨颈骨折手术治疗遵循生物学 BO原则,注重保护软组织和骨块的血运、骨折的间接复位、有限内固定和相对稳定等[10]。空芯钛拉力螺钉经皮小切口即可固定主要骨折块并可适当加压,对周围血供几乎无破坏,可选择植入角度,属微创内固定。骨缺损区充分植骨,有效避免晚期距骨内外翻等畸形愈合和骨不连。出现距骨坏死者可考虑行踝关节置换术改善关节功能。

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