外固定架结合有限内固定治疗Ⅲ型 Pilon骨折

阎承奎,李正维,刘安伟

(1.大连市金州区中医院骨科,辽宁大连 116000;2.大连医科大学附属二院骨科,辽宁大连 116000)

Pilon骨折是指波及负重关节面的胫骨远端 1/3的骨折。对于低能量损伤,多采用坚强内固定结合早期功能锻炼,疗效较好。但在高能量损伤情况下,不仅骨折粉碎重,而且往往伴有严重的软组织损伤或为开放性骨折,临床处理困难且并发症多,仍是现今骨科难题之一。我院自 2005年 1月至2009年 3月收治的 R ǜ edi-Allgǒ werⅢ型 Pilon骨折 17例,采用超踝关节外固定结合有限内固定治疗,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 17例 Pilon骨折均为 R ǜ edi-Allg ǒ werⅢ型,其中男 13例,女 4例;年龄 17～59岁,平均 31岁。左侧 10例,右侧 7例;11例伴有腓骨远端骨折;其中开放性损伤 6例,Ⅰ度4例,Ⅱ度2例。开放性骨折手术时间为6～8 h,闭合性骨折为 7～12 d。

1.2 治疗方法 麻醉采用连续硬膜外麻醉或全麻,体位为平卧位。开放性骨折首先行严格的清创,用 2%的碘伏浸泡受创组织 3～5 min,可明显降低感染率。合并腓骨骨折者先行切开复位内固定,恢复腓骨长度,1/3管形钢板固定,然后再处理胫骨骨折,恢复关节正常的形态关系。在 C型臂透视下,以距下关节为中心,从距骨颈和跟骨后内侧面向外侧分别穿入 1枚固定针,固定针必须穿透两侧骨皮质,同时必须避免损伤胫后血管神经束。在胫骨干上再固定 2枚固定针。装上外固定架,通过延长装置延长支架,加大踝关节间隙。胫骨侧采用踝前内侧切口暴露骨折断端(开放性骨折用原开放伤口,必要时行有限切开),恢复踝穴形态和关节面的平坦,关节面塌陷的取髂骨植骨,必要时采用螺钉或克氏针做内固定。

1.3 术后处理 术后抬高患肢,应用脱水药物及抗生素。根据骨折粉碎和固定的牢靠程度,术后 3～6周用外固定微动扳手,进行主动踝关节活动,每日 1次,每次 30 min。活动训练完毕,再次锁紧螺栓,结束时注意将踝关节固定在背伸 90°位。骨折初步连接后带支架逐渐负重,骨折愈合后拆除外支架。

1.4 功能评定标准 按照 Mazur等[1]的踝关节症状与功能评分标准,优：大于 92分,踝关节无肿痛,步态正常,活动自如;良：87～92分,踝关节轻微肿痛,正常步态,活动度可达到正常的 3/4;可：65～86分,活动时疼痛,活动度仅为正常的1/2,正常步态,需服用非甾体类药物;差：小于 65分,行走或静息痛,活动度仅为正常的 1/2,跛行,踝关节肿胀。

2 结 果

17例患者均获随访,随访 10～24个月,平均 18.3个月。16例患者一期愈合,外固定架使用时间平均为4.3个月。1例延迟愈合者行骨移植术,同时行钢板内固定。6例开放性骨折者无一例发生感染,其余 11例闭合骨折者无切口感染、皮肤坏死,1例发生钉道感染。根据 Mazur等的踝关节症状与功能评分标准进行评定,优 8例,良 5例,可 3例,差 1例,优良率 76.5%。典型病例影像资料见图 1～3。

图1 Pilon骨折(R ǜ edi-Allgǒ werⅢ型)术前正侧位 X线片

3 讨 论

3.1 手术时机 Pilon骨折的治疗选择很大程度上取决于软组织的情况[2]。对于高能量损伤的开放性骨折来说,彻底清创的基础上,首先处理腓骨,恢复肢体长度,胫骨侧的复位以恢复关节面的平整和力线为主[3],不勉强追求解剖复位,力求把手术时间控制在 90min以内,我们认为尽量缩短手术和止血带的使用时间可以有效避免术后并发症的出现。对于闭合性骨折,通常我们应用手法牵引复位、石膏托制动的方法治疗,未用骨牵引的方法是因为本组病例的外固定架均固定于跟骨上,避免跟骨出现感染。本组病例均在 7～12d局部出现皮纹时再行手术。

图2 有限切开外固定架固定术后正侧位 X线片

图3 外固定架拆除后正侧位 X线片

3.2 外固定支架的优点 外固定架应用于高能量 Pilon骨折,有以下优点：a)手术操作简单,对折端软组织损伤小,内固定物本身体积小,不增加胫骨下端软组织的内容张力,避免胫骨下段皮肤坏死及切口感染,有效降低软组织并发症的发生率。b)有限内固定通过小切口固定主要骨折块,借助螺钉或克氏针有助于关节面的解剖复位与固定,剥离范围小,对骨折块血供干扰小,有利于骨折的愈合。本组病例均采用小切口,尽量少剥离骨折块,术后随访只有 1例发生骨折延迟愈合。c)利用外固定架独有的牵开功能,肌腱、韧带及软组织可使骨折更好的复位。本组的所有患者,在切开复位之前首先使用外固定架进行了撑开,加大踝关节间隙以恢复关节面的平整结合自体植骨,明显提高复位后骨折端的稳定性。d)固定可靠,其关节轴在踝关节的运动过程中可与踝关节的运动轴保持一致,术后通过放松支架的关节来进行踝关节早期运动功能锻炼,改善关节软骨的营养,促进其功能的恢复,预防踝关节和距下关节僵硬[4]。e)超关节功能位固定有利于关节囊与韧带的功能重建,防止晚期不稳定的发生[5]。

通过本组病例治疗的总结,我们认为应用超踝关节外固定架结合有限内固定治疗 R ǜ edi-Allgǒ werⅢ型 Pilon骨折,既能满足骨折的复位固定,又不妨碍踝关节活动,具有手术创伤小、愈合率高、并发症少等优点,可作为复杂的 Pilon骨折的首选治疗方式。

[1] Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis：long-term follow-up with gait analusis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(7)：964-975.

[2] 毛伟民,张经伟.Ⅱ、Ⅲ型 Pilon骨折的治疗策略 [J].实用骨科杂志,2007,13(12)：718-719.

[3] 方汉民,马少云,黄辉春,等.Pilon骨折三种不同治疗方法疗效探讨 [J].实用骨科杂志,2008.14(2)：65-67.

[4] 高洪,施慧鹏,罗从凤,等,带关节外固定架在高能量Pilon骨折治疗中的应用 [J].中华骨科杂志,2003,23 (4)：216-219.

[5] 赵钢,丁可,贺小兵.单边外固定架结合有限内固定治疗高能量 Pilon骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(10)：828-829.