Hoffa骨折的诊断和治疗 6例报告

高立波,黄立新,郭炯炯

(苏州大学附属第一医院骨科,江苏苏州 215006)

Hoffa于 1904年首先描述了股骨外侧髁冠状位骨折[1],随着内髁及双髁冠状位骨折报道的增多,目前股骨远端单髁或双髁后方的冠状位骨折均称为 Hoffa骨折,其发病率较低,位于膝关节内,创伤本身及手术操作过程均可能对膝关节及相邻软组织造成不同程度的损伤。由于对此类损伤认识不足等原因,易误诊误治导致较多并发症,尤其是膝关节功能可有不同程度的丧失。目前主张的治疗方法是切开复位内固定[2～6]。我们结合国内外经验,对近年来我院治疗的 Hoffa骨折病例进行了回顾性分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院在 2007年 4月至 2010年 2月间共收治股骨髁冠状面骨折6例,其中男4例,女2例;年龄32～63岁,平均 50岁。致伤原因：车祸伤 2例,高处坠落伤 2例,重物压砸伤2例。受累侧别：外侧髁骨折3例,内侧髁骨折3例。3例外侧髁骨折病例根据 Letenneur等制定的股骨外侧髁冠状面骨折分类方法[1](见图 1[7]),Ⅰ型 2例,Ⅱ型1例。4例单纯 Hoffa骨折,1例合并前交叉韧带自胫骨髁间隆突撕脱,1例合并同侧桡骨远端粉碎性骨折。

图1 Letenneur等股骨外侧髁冠状面骨折分类标准示意

1.2 影像学检查 本组均摄 X线正、侧位片,其中 4例正位或侧位片可疑而行CT检查时发现有骨折移位或可见清晰骨折线(见图 2～4),另 2例X线正、侧位片可见明显骨折。

1.3 治疗方法 持续硬脊膜外麻醉,患者仰卧,膝关节屈曲约 30°。4例沿髌旁前内侧、膝关节后内侧或外侧纵行入路进入关节囊,暴露骨折部位,予空心螺钉内固定(典型病例见图5～7),其中合并前交叉韧带自胫骨髁间隆突撕脱者,术中一期予钢丝收紧固定于髁间隆突止点,另 1例沿髌旁外侧入路予侧方钢板结合 1枚前后位螺钉固定。1例无移位的内侧髁骨折患者同时合并同侧桡骨远端粉碎性骨折,行桡骨远端粉碎性骨折切开复位内固定+外固定支架固定,无移位的内侧髁骨折采取下肢伸直位管型石膏外固定。

图2 股骨内髁冠状骨折正位X线片未见明显骨折线

图3 侧位X线片上似见细微 皮质不连续(箭头所示)

图4 CT片上较清楚地显示 了尚无移位的骨折线(箭头所示)

图5 术前正侧位 X线片不能明确其分型

图6 CT三位重建可见骨折块累及整个后外侧髁且骨折线平行股骨后侧皮质,属Ⅰ型 Hoffa骨折

图7 3枚空心螺钉前后位固定后X线片

1.4 术后康复 5例手术患者术后予石膏伸直位固定 2周,期间行股四头肌等长收缩功能锻炼及踝关节背伸、跖屈活动。拆除石膏后行膝关节自主功能锻炼或于 CPM上行定时持续被动活动,间歇期行自主练习,但避免膝关节过度屈曲。依据骨折愈合情况扶双拐患肢不负重功能锻炼并逐步增加负重活动。1例保守治疗患者行石膏固定 6周,期间嘱患者进行患肢股四头肌等长收缩肌力练习,拆除石膏后继续进行膝关节功能恢复性锻炼。

2 结 果

本组随访 4.5～36个月,平均 11.4个月,骨折均获骨性愈合。应用 Letenneur等(1978年)的 Hoffa骨折术后功能恢复评估系统[1](见表 1)进行评估。 5例手术患者膝关节活动范围均大于 100°,其中 1例活动后出现膝关节疼痛,1例骨折无移位保守治疗的患者膝关节活动范围亦达 120°,6例患者均无明显膝关节不稳。综合评价：优良 4例,可 2例。本组无深部感染、内固定松动和骨坏死等并发症发生。

3 讨 论

Hoffa骨折属于关节内骨折,在治疗上要求做到解剖复位,否则关节结构的改变会影响关节的稳定性,并产生疼痛和影响关节活动。因膝关节部位的解剖决定了 Hoffa骨折在诊断上易造成漏诊,所以我们应提高对 Hoffa骨折的认识,以防延误治疗。

表1 Hoffa骨折术后功能恢复评估系统

3.1 Hoffa骨折的损伤机制 股骨髁冠状面骨折多因高能量创伤所致,本组 6例患者中车祸伤 2例,高处坠落伤 2例,重物压砸伤 2例。膝关节屈曲 90°或更大角度时,轴向应力集中在股骨髁的后半部,同时遭受前后向直接暴力及内、外翻应力的冲击,可能是 Hoffa骨折的主要发生机制[2,8]。

3.2 Hoffa骨折的影像学诊断 Hoffa骨折在正、侧位 X线片上,骨折线因为分别被同侧或对侧髁部重叠,加上有些骨折移位不明显,容易漏诊。CT扫描矢状位片及其三维重建有助于诊断股骨髁冠状位的隐匿性骨折、判断骨折移位程度及骨块大小,有利于制定手术方案。本组 6例患者中 4例需借助 CT才最终诊断,也说明这一点。另外 MRI检查对半月板、交叉韧带、侧副韧带等损伤的诊断有很大帮助。

3.3 Hoffa骨折的治疗中应注意的问题 目前 Hoffa骨折主张的治疗方法是切开复位内固定。术中膝关节屈曲位可减轻膝关节囊后方及腓肠肌张力,并注意保护邻近重要的血管、神经,附着在游离骨折块上的软组织是其血供的来源,尤须注意保护,以免日后出现骨坏死、骨折端不愈合等;还须仔细探查膝关节是否还合并其他损伤,若术中发现合并内外侧副韧带或交叉韧带等损伤应一期修复,可避免日后可能出现的膝关节不稳等;骨折复位后可用克氏针临时固定,然后再用松质骨螺钉对骨折进行坚强固定。固定骨折块时应至少使用两枚螺钉以保证旋转稳定性[4]。对进针方向的选择,Jarit[9]等认为后前位固定较之前后位固定更为可靠。但Holmes[10]等采用前后位植入拉力螺钉固定 5例 Hoffa骨折,包括 1例骨不连者,均获得良好效果。另有许多文献报道螺钉的固定方向各异,均取得不错效果,如前后位螺钉固定、横向螺钉和前后位螺钉交叉固定等[2,11～13]。笔者认为,对于手术入路及进钉方向可根据骨折块决定,骨折块较大者,最好由前向后固定,此时切口应在髌旁内或外侧;骨折块较小者,可经股骨髁关节面由后下方向前上方固定,后前方螺钉置入偏低位置,以尽可能固定股骨髁骨块,此时可选择外侧或后内侧手术入路。对进钉点的选择最好在股骨髁髌面上缘外侧,以避免损伤关节软骨,必须经过髌股关节面时,需将螺钉尾埋于软骨面下,并保证螺纹刚好在骨折块内,已过骨折线。另外有研究者建议术中发现有关节面压缩的要复位塌陷的关节面,必要时局部植骨以维持关节面的平滑[3],对预计骨折愈合时间长、体质量指数大、患者依从性差的患者,建议使用抗滑动钢板固定[14]。内固定牢靠的患者术后 2周开始膝关节功能锻炼,如果对内固定强度有所怀疑,可将石膏固定时间延长至 6周左右。

本组患者中 1例骨折无移位者,采取了保守治疗,行管型石膏固定 6周,膝关节功能恢复优良。这似乎与 Lewis等[2]的报道(1组无移位 Hoffa骨折,3例保守治疗后均发生移位)不相符。笔者分析有以下原因：本例患者严格采取完全伸膝位石膏固定,在完全伸直位,关节囊后壁绷紧,纵轴上主要受力部位在股骨髁前部,而在屈曲位,骨折碎块与胫骨平台后方相接触,膝关节后方关节囊较为松弛,对游离骨折碎块位置的固定作用不大,Lewis等报道的发生移位的 Hoffa骨折,可能与固定过程中采取膝关节屈曲位有关。因此,如骨折无明显移位采取保守治疗必须注意在完全伸膝位石膏固定。另外,随着微创和导航技术的发展,对无移位的 Hoffa骨折,可考虑采用导航下经皮螺钉内固定,有创伤小、恢复快的优点,笔者对此尚无经验。

3.4 Hoffa骨折并发症的防治 骨折畸形愈合、骨不连以及主要承重关节退行性改变是影响 Hoffa骨折预后的最大问题[1,15,16]。骨折线越靠近髁后方 ,肌和腓肠肌外侧头等软组织附着在骨折髁碎块上的可能性越小,故骨折块的血供越差,可推断Ⅱc型最易发生骨折愈合不佳和骨折块缺血性坏死,排除这种解剖因素,根据本组患者的诊治及康复情况,体会主要有以下几点：a)Hoffa骨折为关节内骨折,一定要做到解剖复位,恢复关节的力学平衡;b)术中操作要考虑到骨折块的血供,防止引起骨折块缺血性坏死;c)尽量避免螺钉尾部对相应关节软骨造成损害;d)仔细探查膝关节是否还合并其他损伤,若发现合并韧带损伤最好一期修复,可避免日后可能出现的膝关节不稳等;e)术后外固定时间不宜过长,2周即可开始膝关节功能锻炼,如果对内固定强度有所怀疑,可将石膏固定时间延长至 6周左右,但不要超过 6周;f)无移位的 Hoffa骨折如采取非手术治疗应使患肢保持于完全伸直位进行固定,注意定期复查 X线片,以防止骨折块早期移位。

本组患者无骨折移位、骨坏死等相关并发症发生,很大程度上取决于骨折端解剖复位、坚强稳定的内固定及早期功能康复锻炼。1例骨折无明显移位患者保守治疗成功,但从相关文献报道来看效果不够肯定,考虑导航下经皮螺钉内固定治疗无移位 Hoffa骨折,应具有相当临床应用价值。本文存在病例数相对较少,病例随访时间较短等不足之处,远期疗效有待进一步临床随访。

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