FASTIN骨锚在肌腱、韧带止点重建中的应用

张杰,焦洪新,李晓苏,徐宏扣

(江苏省昆山市第二人民医院骨科,江苏昆山 215300)

FASTIN骨锚是一种用于修复肌腱止点的植入物,分为微型骨锚和螺纹骨锚两种类型。微型骨锚由可吸收材料制成,系统包括一个锥形锚体,其头部带有 2个倒钩,尾部连有双针缝合线,同时配有与骨锚匹配的钻头和骨锚植入的手动操作器。螺纹骨锚的螺钉部分为自攻螺丝,材料为钛合金,具有良好的组织相容性,尾部连有 2号双针缝合线,配有旋入骨锚的手动操作器。2006年 3月至 2010年 3月,我科采用FASTIN骨锚对不同部位的肌腱、韧带止点处撕脱骨折或断裂 46例予以止点重建,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例,男28例,女18例;年龄18～56岁 ,平均33岁。其中肩袖损伤2例,大结节撕脱性骨折4例 ,肱骨内上髁撕脱性骨折6例 ,鹰嘴喙突撕脱性骨折1例,锤状指 15例,膝内侧副韧带损伤 12例,桡骨小头撕脱性骨折 1例,膝关节脱位伴交叉韧带损伤 3例,髌韧带撕脱性骨折 2例。除 3例锤状指为陈旧性外其余均为新鲜损伤。

1.2 手术方法 麻醉效果满意后,根据不同部位选择合适切口,逐层切开,暴露韧带、肌腱附着点的撕脱处,根据需要选择合适的 FASTIN骨锚。如选择微型骨锚,先将止点处骨面搔刮制成糙面,直接使用专用钻头于附着点处钻孔,再将锚钉植入器的顶部置在预钻孔的洞口(保证植入器的方向垂直于钻孔口),将锚钉顶入钻孔,锚体部的 2个尖突在骨皮质深面展开。牵拉附着在锚钉上的缝线,确定锚钉安全固定在孔内,用锚钉尾部的双针缝线以褥式(双针交叉)缝合法重建止点结构;如用螺纹骨锚,也将肌腱、韧带附着点处骨面打磨成新鲜粗糙面,把锚钉完全拧入骨中,使锚钉埋入孔内约 2mm。牵拉附着在锚钉上的缝线,确定锚钉固定牢固后,用锚钉尾部的 2号缝线与韧带、肌腱断端做褥式(双线交叉)缝合,使韧带、肌腱与骨面紧密结合。对于骨块较大的撕脱性骨折,可在重建止点后,用 1.0mm的克氏针或 12号针头在骨块上钻出 2～4孔(钻孔数根据骨块大小决定,否则易造成骨块粉碎),再将锚钉尾部的缝线穿过钻孔将骨块直接缝合固定。

1.3 术后处理 锤状指采用术中克氏针远指间关节过伸位固定或单纯术后铝板固定 3～4周;膝关节使用长腿带踝石膏于膝关节屈曲 30°～40°位固定 4周;肘关节采用功能位带腕石膏固定 3～4周;肩关节采用三角巾或上肢吊带悬吊 3～4周。以上固定 4周后拆除固定,在医师或康复师的指导和帮助下开始保护性功能锻炼。

2 结 果

本组 46例均获随访 6～13个月,平均 9个月。重建区关节功能恢复理想,无压痛及关节僵硬,日常生活、工作均无影响,X线片未见锚钉松动、脱落(见图 1～6)。

图1 右髌骨下极骨折术前 X线片

图2 右髌骨下极骨折螺纹骨锚固定术后 X线片

图3 左膝关节脱位伴前、后交叉韧带及内侧副韧带断裂术前 X线片

图4 螺纹骨锚重建前后交叉韧带及内侧副韧带术后 4个月 X线片

图5 右第 5跖骨基底部撕脱性骨折术前 X线片

3 讨 论

近十年来,国内外许多学者应用骨锚治疗肩、肘、腕、膝、踝等关节韧带、肌腱断裂,发现骨锚操作简单,效果肯定[1,2]。微型骨锚主要用于锤状指的治疗,锤状指是手指 I区伸指肌腱断裂或撕脱引起的远侧指间关节屈曲畸形。手术治疗的目的是重建末节伸肌腱止点,恢复指间关节的平衡。传统手术采用钢丝抽出法或关节融合法[3]。微型骨锚比较钢丝抽出法具有明显的优势：a)锚体为可吸收材料,避免了二次手术的痛苦;b)操作相对简单,手术时间明显缩短;c)肌腱修复效果肯定,骨锚使肌腱与骨面紧密接触,修复强度高,避免了钢丝滑脱、切割等弊病;d)术后并发症少;e)术后关节内固定时间明显减少,由 6周减少到 3～4周;f)手术减少了对软组织的创伤,固定牢固,适宜早期进行功能锻炼;g)减少了住院时间,康复时间缩短,可以早期参加工作;h)该术式对患者的心理压力相对较小,从心理上容易接受手术。微型骨锚治疗锤状指已有较多报道,大部分锤状指均为伸指肌腱末节指骨附着点撕脱性骨折,因伴有小块骨片,重建止点将骨片及肌腱复位缝合固定后3～4周即能达到骨性愈合;距止点3～5mm内的腱性断裂,重建止点后将肌腱缝至处理过的粗糙骨面,4周后可达到真正愈合。除治疗锤状指外,有学者报道微型骨锚在手指侧副韧带止点重建[4]、腕部韧带重建方面优势明显,效果肯定。本组 1例桡骨小头薄层骨片撕脱,影响前臂旋转活动,运用常规微型钢板或可吸收螺钉固定困难,给予微型骨锚建立止点将骨片与桡骨小头紧密缝合,出院后随访关节功能无影响。微型骨锚适用于张力相对较小的肌腱、韧带止点区的重建或游离骨片的固定。在具体操作中要注意：操作一定要一次性成功,手术基本没有返工的机会。在植入锚钉时一定要注意锚钉是否安装牢靠,保证锚钉的方向一定要与钻孔平行。因为方向不正确在强力打入锚钉时势必引起钻孔扩大,导致锚钉固定不牢靠;运用微型骨锚时,所能运用的止点空间一般很小,不宜二次钻孔。因为二次钻孔后使得两孔间距势必很小,造成锚钉的把持力大大减小,术后固定脱出概率增加;肌腱、韧带的修复过程中尽量避免过多修复断端,以免造成肌腱、韧带长度不足,导致拉力过大发生断裂。

图6 右第 5跖骨基底部撕脱性骨折螺纹骨锚固定术后X线片

螺纹骨锚临床较多地应用于膝关节内侧副韧带附着点断裂的治疗。传统的手术方式有骑缝钉固定、开凿骨瓣螺钉固定等,还有学者用缝匠肌动力修复[5]、带骨瓣髌韧带移植修复[6],但均有一定缺点,如操作复杂、固定不牢靠、易发生再断裂等。螺纹骨锚独特的 3.5mm自攻螺纹设计,具有强大的把持力,平均最大拔出载荷 163.3 N[7],而内侧副韧带的最大应力约 150N。根据螺纹骨锚的特点,它不仅适用于膝内侧副韧带的修补重建,也适合绝大多数不同部位的肌腱、韧带止点区的重建。本组 3例膝关节脱位伴内侧副韧带断裂、前后交叉韧带止点断裂的患者,均采用螺纹骨锚重建止点,平均手术时间 1.5h,操作简单,较传统固定极大程度的缩短了手术时间。但对于交叉韧带腱性断裂的患者,不适合锚钉固定,应考虑韧带重建。除此之外,螺纹骨锚还可广泛用于肱骨内上髁、肩袖损伤、髌韧带撕脱性骨折、肱二头肌肌腱断裂、喙锁韧带的止点重建等。在对各种类型的肌腱、韧带止点重建应用中,螺纹骨锚具有以下优点：a)能简单的完成韧带-骨接触固定缝合,手术步骤简单,只需暴露韧带止点断裂部位,手术时间短,固定牢固;b)能在撕脱处定点固定,韧带修复后与骨面连接紧密,能更好的恢复韧带解剖连续性; c)手术创伤小,手术剥离范围小,软组织损伤轻;d)避免了对骨骼进行过多操作所带来的并发症,如骨折等;e)锚钉编织固定的韧带安全可靠,可于早期替代韧带的功能;f)该方法无须将肌肉移位替代,更接近于正常的原附着区结构。

在螺纹骨锚手术操作中我们要注意的问题：a)因缝合锚钉要拧入骨质中,必须要有足够的骨量,以保证锚钉能够牢固固定,所以严重骨折疏松及韧带附着点有较大骨折的患者因有拔钉危险故不适合使用;b)要对附着点处骨面进行处理,去除其上多余的软组织,并将骨面处理成粗糙面,以利于韧带的愈合;c)拧入锚钉要完全,一般没入骨面约 2mm,否则可能导致锚钉脱出;d)固定点在韧带附着的原位,也可根据韧带断端所剩部分的长短决定固定点,但尽量不要改变韧带原有的力线方向,保持正常的生物力学环境。

综上所述,FASTIN骨锚为肌腱、韧带止点重建提供了一条方便快捷、疗效肯定的手术方式,因其具有手术时间短、操作简单、术后功能改善好、术后并发症相对少、术后管理简单、平均住院时间短、参加工作相对早等优点,值得在临床上推广。

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[2] Lee SK,Kubiak EN,Liporace FA,et al.Fixation of tendon grafts for collateral ligament reconstructions：a cadaveric biomechanical study[J].J Hand Srug (Am),2005,30(5)：1051-1055.

[3] 顾玉东,王澍寰,侍德.手外科学[M].上海：上海科学技术出版社,2002：103.

[4] 周君琳,刘清和,陆铁,等.微型骨锚在手指侧副韧带损伤修复中的应用 [J].中国骨与关节损伤杂志, 2008,23(9)：768-769.

[5] 刘金祥,丁元斌,唐怀滨.应用缝匠肌动力修补内侧副韧带损伤 10例[J].骨与关节损伤杂志,2001,16(1)：57-58.

[6] 陆景华,黄强民,赵辉,等.带骨瓣髌韧带移植修复膝内侧副韧带陈旧性损伤[J].中国骨伤,2006,19(9)：560.

[7] 李光辉,刘玉杰,孙明学,等.皮质骨锚钉修复肩关节不稳的生物力学研究[J].军医进修学院学报,2007, 12,28(6)：435-436.