关节镜下异体与自体肌腱联合编织重建前交叉韧带

余新平,刘康,何智勇,曾毅军,陈尔东,蔡荣辉,张洪涛,安宁,王金军

(中山大学附属中山医院骨一科,广东中山 528403)

近年来随着关节镜技术的广泛开展,镜下重建前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)疗效得到了肯定。作为ACL重建的移植物,自体肌腱及异体肌腱单独重建 ACL在临床上已得到充分应用及肯定[1],而异体肌腱与自体肌腱联合应用重建 ACL还未曾有报道,考虑到有时自体绳肌腱较为细小,欲探索一种前交叉韧带重建移植物选择方式。我院自 2006年 5月至 2009年 12月运用 2股异体肌腱及 2股绳肌腱联合重建 ACL 68例,获得 2年以上随访 41例,现将其疗效情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共收集自 2006年 5月至 2009年 12月行经深低温及γ线照射处理后的 2股同种异体胫骨前肌腱及2股绳肌腱联合重建ACL 68例,其中获得随访 63例,随访率为 92.7%。随访时间为 3个月～3.5年,平均 2.6年,其中获得 2年以上的 41例,对 41例 2年随访资料进行研究。其中男 27例,女 14例;年龄 17～60岁,平均 35.2岁;左侧 30例,右侧 11例。36例有明确外伤史,其中车祸伤 22例,运动伤 13例,扭伤 1例。主要症状为疼痛 34例,肿胀 33例,打软腿 29例,交锁 19例。术前轴移试验阳性 24例,前抽屉试验(anterior drawer test,ADT)试验Ⅰ度 12例,Ⅱ度 8例,Ⅲ度 21例,Lachman试验Ⅰ度 4例,Ⅱ度 12例,Ⅲ度 25例。全部病例均行膝关节 M RI检查,阳性 35例,伴半月板损伤13例。术前 Lysholm膝关节评分(52.34±8.45)分。

1.2 方法 先行关节镜检查,对需要 ACL重建者在胫骨结节内侧 1.5cm作一长约 3～4cm纵行切口,屈膝位取半腱肌肌腱(见图 1),长达 25～28cm。取一条异体胫骨前肌腱,同时对自、异体腱进行修腱打理,编织缝合腱两端作牵引线并预张,对折 2肌腱成 4股并测量其直径(见图 2),穿吊 Endobutton。在处理自、异体肌腱的同时对滑膜、半月板、髁间窝及 ACL股骨及胫骨止点进行必要的处理,注意保留部分ACL残端。胫骨定位器 50°与胫骨矢状面成 15°～30°位建立胫骨骨隧道,内口中心位于外侧胫骨髁间棘的前内侧面, PCL前缘前方约 7 mm处[2],根据测量 4股腱直径的大小来决定胫骨骨隧道直径。经胫骨隧道建立股骨骨隧道(见图 3),股骨隧道内口位于过顶点前远方 7 mm,右膝 10～11点或左膝 1～2点钟处,后壁保留 1～2 mm骨质[2]。引入准备好异体与自体联合肌腱,在牵引肌腱状态下反复屈膝 20～30次,检查 4股肌腱是否等长、股骨骨隧道肌腱移植物填充情况、有无撞击等。屈膝 30°位下挤压螺钉进行胫骨侧肌腱固定(见图 4)。镜下检查重建 ACL紧张度(见图 5),行 ADT试验及Lachman试验来确定重建后的膝关节稳定性,放置一脑室引流管引流,术后 24 h拔除。

术后弹力绷带包扎患肢 2 d,48～72 h内持续冰敷,24 h内行肌肉收缩及踝关节运动,并作直腿抬高运动,3～5 d后CPM锻炼,屈膝达 100°后数字卡盘支具固定膝关节屈膝位20°4周,其间允许下地行走,再行 CPM锻炼至屈膝 120°,加强股四头肌及绳肌肌力锻炼,3个月后去支具,6个月后恢复一般性的体育活动。术后复查X线见胫、股骨骨隧道正确, Endobutton位置正常。

图1 屈膝位取半腱肌肌腱

图2 测量 4股肌腱直径

图3 经胫骨隧道建立股骨隧道并在术中确定股骨隧道内口的定位准确性

图4 屈膝 30°位下挤压螺钉进行胫骨侧肌腱固定

图5 镜下重建 ACL紧张度并行 ADT试验及Lachman试验来确定重建后的膝关节稳定性

1.3 疗效评价与统计学分析 观察术后患膝有无急慢性感染、排异反应、屈膝无力、膝关节活动范围,术后 2年时进行轴移试验、ADT及 Lachman试验。对术后 2年进行时 ADT及 Lachman试验阴性及Ⅰ度阳性例数与术前进行比较,采用 SPSS 12.0软件对术后 2年时膝关节 Lysholm评分与术前膝关节 Lysholm评分进行 Paired-Samples t检验,比较差异有无统计学意义。

2 结 果

随访达 2年以上的 41例患者均顺利完成手术,未发生急慢性感染,无切口流液现象,2例出现屈膝无力,5例膝关节屈曲大于 90°而小于 120°。术后 2年时进行轴移试验均为阴性,术后 2年时的 ADT及 Lachman试验Ⅱ、Ⅲ度例数均为 0,ADT阴性 37例,Ⅰ度 4例,Lachman试验阴性 36例,Ⅰ度 5例。术后 1年有 12例复查 M RI胫骨及股骨隧道未见扩大(见图 6)。

图6 术后 1年复查 M RI术见重建的ACL松驰及胫骨、股骨隧道扩大

术前膝关节 Lysholm评分为(52.34±8.45)分,术后 2年时膝关节 Lysholm评分为(90.95±4.84)分,术前膝关节Lysholm评分与术后 2年时膝关节 Lysholm评分差异有统计学意义(t=26.40,P=0.00)。

3 讨 论

3.1 异、自体移植物的选择 目前关节镜下重建 ACL技术已相当成熟,疗效得到充分肯定。作为 ACL重建的移植物,骨-髌腱-骨移植被公认为 ACL重建的“金标准”,但因其供区损伤大,可造成伸膝无力、膝前痛及髌骨骨折等而在临床上少用。孙磊[3]、何爱珊[4]、徐卫国等[5]报道自体绳肌腱作为移植物具有取材较简单、无排异反应、创伤小、术后膝关节功能恢复较好等优点,是一种安全有效的重建 ACL的治疗方法。而异体肌腱作为移植物,Almqvist等[6]认为异体胫前肌腱能够满足前交叉韧带的重建,张磊等[7]认为异体肌腱具有能缩短手术时间、可根据需要选择横径相应大小的移植物、早期腱抗拉断强度强、无供区损伤等优点。

3.2 异体与自体肌腱联合重建 ACL的安全可靠性 异体肌腱与自体肌腱联合应用重建 ACL还未曾有报道,我院对41例 2年随访资料进行回顾性研究发现,所有患者未发生急慢性感染,无切口流液现象,2例出现屈膝无力,5例膝关节屈曲大于 90°而小于 120°,轴移试验均为阴性,ADT及 Lachman试验Ⅱ、Ⅲ度例数均为 0,ADT阴性 37例,阳性仅为Ⅰ度 4例,Lachman试验阴性 36例,阳性仅为Ⅰ度 5例,术后 2年时膝关节 Lysholm评分(90.95±4.84)分,与术前膝关节Lysholm评分(52.34±8.45)分作统计学分析差异具有显著性。通过以上临床随访结果的分析,说明异体与自体肌腱联合重建 ACL安全可靠,可作为一种移植物手段在临床上得以选择。

3.3 异体与自体肌腱联合重建 ACL的特点 在临床上有时遇到自体半腱肌腱及股薄肌腱较为细小,4股直径仅为 6～7 mm,骨隧道较小,腱对骨道填充不理想,而加入一异体肌腱可根据需要来取一条粗大的肌腱增加移植物的横径,加强移植腱对骨隧道的填充。同时加入一条异体腱可增加移植后的早期强度,张磊等[7]认为 2股异体胫前肌腱强度早期明显高于2股自体绳肌腱,抗拉断力强,预张后能避免橡皮筋伸缩效应,可保护及防止移植后的自体肌腱早期松弛及与骨道的愈合,同时保证术后膝关节运动早期稳定性,使其可进行早期 CPM锻炼,防止膝关节僵硬。徐志宏等[8]认为异体肌腱重建 ACL运动评分要优于自体肌腱重建。但自体肌腱为自身组织,不存在排异过程,与骨隧道和 ACL残留部分的愈合、再血管化、自身重塑时间较异体肌腱短,在移植物抗拉强度恢复时间方面早于异体腱[9],在已完成好重塑自体肌腱部分的保护下可防止异体肌腱移植后远期松弛,异、自体肌腱联合移植这种不同步的重塑、愈合过程,防止了移植物初期或晚期“蠕变”,降低重建后移植物松弛的可能性。本组病例 41例获得 2年以上的随访,随访资料显示 ADT及 Lachman试验阴性率各为 90.24%及 87.81%,而 ADT及 Lachman试验阳性仅各为 4例及 5例Ⅰ度,说明自异体腱联合移植后膝关节稳定性较强。考虑到 ADT及 Lachman试验Ⅰ度阳性对术后膝关节功能影响不明显,且术后膝关节评分与术前有明显差异,提示异体与自体肌腱联合重建 ACL疗效肯定。2股异体胫前肌腱的应用,仅取半腱肌腱,保留股薄肌,在一定程度上减少了膝关节屈肌力量的损失,降低对鹅足部分结构的影响,保证膝关节静力稳定性。由于自体肌腱与异体肌腱的同时应用,自体肌腱与骨隧道和 ACL残留部分的愈合、再血管化、自身重塑时间较异体肌腱短,早期再血管化的自体肌腱可能会通过自体与异体肌腱的接触面加速异体肌腱再血管化过程的速度。同时仅取一条异体肌腱而不是 2条,在保证重建效果的条件下减少了患者费用。

3.4 异体与自体联合肌腱应用重建 ACL的固定与术后康复 重建 ACL时移植物固定方法既是稳定、栓紧肌腱的措施,同时又能防止重建移植物出现“雨刮效应”或“钟摆现象”,并可预防关节液漏至骨隧道造成浸泡,影响移植肌腱与骨隧道之间的愈合。股骨侧移植物采用 Endobutton悬吊固定,因异-自体联合肌腱横截面积较大,骨隧道与移植物不易出现间隙,术中探查如有间隙,可在 4股腱间加入一条骨钉或界面挤压钉,胫骨侧移植物固定保证 4股肌腱均匀分布在外周情况下用挤压螺钉从中心固定。由于有坚实的固定及强度大的异体胫前肌腱应用,术后康复特别是膝关节活动可在早期进行,术后 3～5 d待膝部炎症稳定后即进行 CPM锻炼,可有效地防止膝关节术后僵硬。

3.5 异体与自体联合肌腱应用重建 ACL可能存在的问题异体与自体联合肌腱应用重建 ACL因需取自体半腱肌腱,对供区有一定的损伤,同时异体肌腱应用,可能出现免疫反应或远期重建韧带松弛。通过临床观察,异体与自体联合肌腱应用重建 ACL可使屈膝力量下降降低到最小,同时通过 2年以上的随访,未发生一例排异反应,2年后 ADT及Lachman试验未出现Ⅱ或Ⅲ度的阳性,说明发生远期松弛可能性小,但因本组病例较少,其远期效果有待进一步确认。另外,异体移植物在体内愈合和重塑结果类似自体移植物,但过程相对缓慢,异体移植物与自体移植物界面间的愈合和重塑过程不清楚,有待实验性研究来探讨其过程。

总之,来源不同的异、自体肌腱联合应用重建 ACL,其退变及与骨隧道、ACL残留组织愈合及肌腱重塑的不同步性使重建的韧带近期或远期不易出现松弛现象,无免疫反应发生,在临床应用安全可靠,可作为一种移植物的选择。

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