糖尿病酮症酸中毒合并弥散性血管内凝血抢救成功1例

赵新翠，张冬迅

（河北省保定市第一中心医院东院内分泌科，河北保定 071500）

弥散性血管内凝血是一种发生在多种疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征。弥散性血管内凝血是糖尿病酮症酸中毒的严重并发症，如不及早预防，及时诊断，合理治疗，往往危及生命。现将我科收治的1例糖尿病酮症酸中毒合并弥散性血管内凝血患者的临床资料分析如下：

1 一般资料

患者，女性，71岁，主因多饮、多尿、多食5年，加重伴腹痛6h于2010年3月2日入院。查体：体温35℃，脉搏80次/min，血压 90/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意识清，精神萎靡，皮肤弹性差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿 音，心率80次/min，律齐，腹平坦，软，上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，急查血糖21.0 mmol/L，血钾 4.52 mmol/L，钠 138 mmol/L，氯 99 mmol/L，二氧化碳结合力11.2mmol/L，尿素氮9.5mmol/L，肌酐149mmol/L，尿酮体（+++），葡萄糖（++++）；血气分析：pH 6.995，PCO216.4 mm Hg，BE 25.6 mmol/L，HCO3-3.9 mmol/L；血常规：WBC 17.5×109/L，RBC 3.52×1012/L，PLT 344×109/L；凝血四项：PT-T 16.5 s，PT-R 1.62，PT-INR 1.60，APTT 40.2 s，Fbg 1.96 g/L，TT 20.3 s，D-二聚体 400 mg/L。

2 结果

入院诊断为2型糖尿病合并酮症酸中毒，给予快速补液、小剂量胰岛素静滴降糖、纠正酸中毒等治疗，入院后6 h患者突然出现意识丧失，四肢厥冷，血压测不到，心率132次/min，血糖13.3 mmol/L，给予抗休克、升压药、扩容补充血容量治疗，15 min后患者意识恢复，血压77/56 mm Hg，继续给予升压药扩容治疗，复查钾5.17 mmol/L，钠138 mmol/L，氯100 mmol/L，肌酐 11.8 mmol/L，Cr 172 mmol/L，二氧化碳结合力 9.5 mmol/L；血常规 WBC 16.9×109/L，RBC 3.06×1012/L，PLT 205×109/L，继续补液、降糖、纠正酸中毒治疗，患者血压好转，意识清楚。入院第20小时复查血常规：WBC 11.2×109/L，RBC2.99×1012/L，PLT38×109/L；凝血四项：PT-T21.90s，PT-R 1.83，PT-INR 1.82，APTT 50.80 s，Fbg 1.01 g/L，D 二聚体 700 mg/L，钾4.17 mmol/L，钠 131 mmol/L，氯 95 mmol/L，二氧化碳结合力24 mmol/L。考虑酮症酸中毒合并弥散性血管内凝血，给予新鲜冰冻血浆400 ml静滴，给予阿魏酸钠静滴，低分子肝素钙皮下注射，第3 天复查：WBC 9.1×109/L，PLT 25×109/L；凝血四项：PT-T 14.10 s， APTT 39.30 s，Fbg 1.11 g/L，TT 19.60 s，D 二聚体 900 mg/L；血气分析：pH 7.382，PCO230.0 mm Hg，HCO3-17.4 mmol/L。第 4 天复查：WBC 6.8×109/L，PLT 52×109/L；凝血四项：PT12.8s，APTT32.9s，Fbg1.80g/L，D-二聚体 1300mg/L。第 9 天复查：WBC 5.87×109/L，RBC 3.42×1012/L，PLT 164×109/L；凝血四项均正常，电解质及肾功能正常，患者进食正常，给予餐前皮下注射胰岛素，血糖正常。

3 讨论

已有不少资料证实糖尿病患者常出现高凝状态[1-2]，包括凝血因子增加、抗凝血酶Ⅲ减少及活性降低所致的内源性凝血系统活化，血小板膜流动降低，更新加快，活性增高，血浆纤溶酶激活物抑制因子-1水平升高所致的纤溶活性降低，故在一定的促发因素的作用下便可发生弥散性血管内凝血。这些因素包括酸中毒[3]、低氧、感染等，酸中毒时，血液pH降低，肝素的抗凝活性减弱，而凝血因子的活性升高，此时血小板的聚集性加强，由它释放的促凝因子增加。因此，酸中毒是导致弥散性血管内凝血发生、发展的一个重要诱因。本例弥散性血管内凝血的发生，考虑与严重酸中毒、低氧有关。糖尿病酮症酸中毒合并弥散性血管内凝血的治疗，除积极控制原发病、消除诱因外，应尽早给予肝素、新鲜血浆等治疗[4]。鉴于糖尿病患者普遍存在高凝状态，合并酮症酸中毒时常有缺氧、感染等诱发弥散性血管内凝血的因素，而一旦合并弥散性血管内凝血，病死率高，故笔者建议对糖尿病酮症酸中毒患者，特别是对治疗反应不好者，有关弥散性血管内凝血的实验室检查应列为常规，以尽早确诊和治疗。

[1]唐伟,孙敏,刘超.糖尿病高凝状态的发生机制及治疗进展[J].国外医学:内分泌学分册,2004,24(2):99-101.

[2]刘杰远,陈祥,白桦,等.糖尿病患者凝血、抗凝血及纤溶功能的变化[J].上海医学检验杂志,2002,17(3):172-173.

[3]金惠铭.病理生理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1995:139.

[4]荆凌华,刘松年,胡杰.弥散性血管内凝血65例分析[J].临床荟萃,2009,24(18):1608-1610.