后循环缺血致一个半综合征溶栓治疗1例报道

郭海燕

1 资 料

患者,男,57岁,主因“眩晕14 h”于2009年3月13日收入院。患者于3月12日21:00自觉头晕,视物旋转,站立及行走不稳,恶心,呕吐4次,闭目休息上述症状可稍缓解,13日晨起仍头晕,视物旋转,恶心,无呕吐。患者头晕无伴耳鸣耳聋,头晕与体位及头颈转位无关。意识清楚,无肢体活动不利,无言语不利。

既往无前驱感染病史。无高血压、高脂血症、糖尿病、心房纤颤等病史。烟龄35年,20支/天,吸烟指数为700。体格检查:内科查体(-)。神经系统:患者为右利手,意识清楚,颈软,布氏征、克氏征(-)。构音清晰,粗测视力正常,双侧瞳孔直径约3 mm,对光反射灵敏,双眼左视可见持续水平粗大眼震,双眼右视可见持续旋转眼震,左眼外展受限,双眼左视、前视、右视时皆有复视双侧额纹对称,双侧鼻唇沟对称,口角不偏,双侧示齿充分,粗测听力正常,悬雍垂居中,双侧软腭抬举一致,咽反射正常。双侧转颈耸肩力量一致,伸舌居中,未见舌肌萎缩肌震颤。四肢肌力、肌张力正常。双侧痛触觉对称存在,腹壁反射对称存在,右侧提睾反射弱。四肢腱反射对称活跃。病理征未引出。指鼻试验、跟膝胫试验正常,闭目难立征未查。颈部血管听诊未闻及杂音。辅助检查:头颅CT未见异常。诊断为:后循环缺血,一个半综合征。入院后先予尿激酶5×105U静脉溶栓,并同时行全脑血管造影术,示:脑血管未见异常。但因正常的脑血管造影过程中基底动脉的脑桥支本来就显影不明显,故仍不能因脑血管未见异常而排除基底动脉脑桥支缺血。经慎重考虑后予尿激酶5×105U局部动脉溶栓,通过微导管20 min泵完。泵完后患者眩晕明显减轻,查体眼震较前细小。术后第2天,即溶栓后 16 h,患者临床症状完全好转,神经系统查体(-)。3月23日复查头颅MRI未见异常。

2 讨 论

2.1 概念 一个半综合征是指桥脑尾端被盖部病变侵犯脑桥旁正中网状结构,引起向病灶侧凝视麻痹,同侧眼球不能外展,对侧眼球不能内收,若累及对侧已交叉的内侧纵束上行纤维,使同侧眼球也不能内收,仅对侧眼球可以外展。

2.2 诊断 本例患者表现并不典型。双侧眼球不能内收表现并不明显,二者作用的方向上却都有复视,这就从侧面反应了双侧眼球有内收障碍,不过比较轻微,因为轻微眼肌麻痹可仅有复视而眼球运动受限和斜视不明显[1]。

2.3 定性诊断 脑干病变的病因以炎症、肿瘤和血管性病变多见。较少见的有脱髓鞘性病变、外伤、变性等。该患者头颅CT及MRI的结果首先排除了肿瘤、出血、脱髓鞘性病变、外伤、变性,那么仅需对缺血性病变与炎症性病变相鉴别。

脑干炎多有前驱感染史,常同时或相继损害2个或2个以上的颅神经核,病程呈良性经过,多数在2周～4周内康复,根据该患者的病史,病程可以排除脑干炎。而该患者有多年抽烟史,在经过溶栓治疗后即刻见到临床症状减轻,眼震由粗大变为细小,溶栓后16 h则临床症状完全好转,神经系统查体(-),复查头颅MRI(-)。故定性为缺血性病变是无疑的。

本病例提示一个半综合征很难直接定性诊断的时候,在除外了炎症、肿瘤、出血、脱髓鞘、外伤、变性等病变性质之后,脑桥缺血性病变的定性诊断仍是可以成立的。

2.4 治疗 本例患者治疗在发病后14 h,适当放宽了溶栓时间窗,给予其动静脉结合溶栓治疗,溶栓后16 h患者临床症状及神经系统阳性体征完全消失,疗效极佳。有文献报道后循环梗死溶栓的时间窗可放宽至12 h,甚至 24 h～36 h[2]。尽管无法确诊本例患者是后循环的TIA,还是后循环梗死,均采取了积极的治疗,否则会给患者带来意想不到的后果。

[1]王维治,罗祖明.神经病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2004:14.

[2]刘新峰.脑血管病介入治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2006:276.