老年冠心病患者脉压与冠脉病变程度的相关关系

马登峰,王文强,王 晨

随着高血压治疗指南中对收缩压(SBP)的重视、心血管疾病干预的重点由管腔干预模式向管壁干预模式的转变以及大动脉弹性功能研究的迅速进展,脉压(PP)这一大动脉僵硬度的指标正成为心血管病学研究领域的一个重要热点。大量研究均提示PP是心脑血管疾病尤其冠心病、心力衰竭的危险因子[1,2]。本研究旨在探讨老年冠心病患者PP水平与冠状动脉病变严重程度的相关关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2003年—2005年住院患者257例,均行选择性冠状动脉造影术,其中正常者82例,因胸痛、胸闷等行超声心动图及冠脉造影均正常,无脑血管病及心房纤颤病史,并除外X综合征及经心电图证实的变异型心绞痛以及有明显心肌梗死史证据而冠脉造影“正常”的患者。冠心病者175例,冠脉造影显示左冠脉主干、左前降支(LAD,含主要对角支)、回旋支或右冠脉(RCA,含后降支或左室后侧支)中至少1支血管狭窄程度≥50%,并除外肾功能异常及有明显脑血管或周围血管病变的患者,急性心肌梗死患者发病2周病情稳定后方可进入本研究。其中稳定型心绞痛53例,不稳定型心绞痛35例,急性心肌梗死87例。正常者及冠心病患者之间,服用的抗心绞痛药或其他影响血压的药无明显不同。共入选257例,男192例,女6 5例;年 龄 ＜60岁106例 ,≥60岁151例 ,年龄 56.36岁 ±11.68岁。

1.2 血压测量及高血压诊断标准 血压测量采用校正的汞柱式血压计。高血压诊断标准根据1999年世界卫生组织/国际高血压联盟(WHO/ISH)高血压防治指南,收缩压≥140 mmHg(1 mm Hg=0.133 k Pa)和/或舒张压≥90 mmHg,或正在服用降压药物即为高血压,所有患者均经临床检查排除继发性高血压。

1.3 选择性冠脉造影及冠心病患者分组

1.3.1 仪器与材料 数字减影血管造影仪(美国GE公司)、造影用导管及导丝(美国Medtronic公司)、优维显3702造影剂(广东先灵药业有限公司)。

1.3.2 步骤 采用Judkin's法,以6F左、右冠脉造影导管经右股动脉途径进行冠脉造影,用直径法测定病变的狭窄程度。记录狭窄部位、狭窄程度(以管腔狭窄≥50%为有意义狭窄)和狭窄支数,采用Gensini冠脉评分系统[3]对冠脉病变严重程度进行半定量分析。

1.3.3 分组方法 冠心病者,若LAD、冠状动脉左回旋支(LCX)或RCA中1支有狭窄者归为单支病变组,两支有病变者归为双支病变组,3支均有病变者归为3支病变组;病变长度小于10 mm者为局限性病变,(10～20)mm者为节段性病变,大于20 mm者为弥漫性病变。根据2001年ACC/AHA工作组修订的冠脉病变分类系统,分为低危、中危和高危组。

1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差(x ±s)表示。所有数据均首先进行正态性检验,冠脉Gensini积分为对数正态性,故进行对数正态转化。两均数的比较采用独立样本的 t检验,多组均数的比较采用单因素ANOVA分析,脉压与冠脉Gensini积分的相关分析应用直线简单相关、偏相关及多元直线回归。应用SPSS 10.0统计软件进行。

2 结 果

2.1 基本临床资料 高血压病患者94例(36.58%)。总体冠心病患者的脉压均值显著高于正常者,且随病变支数的增加、病变范围的增大以及冠脉狭窄程度危险分级的增高,脉压逐渐增高,其中左主干病变者脉压最高(见表1)。以PP是否大于50 mm Hg分为两组,则两组冠状动脉病变情况PP≥50 mmHg组有更复杂的冠状动脉病变情况,Gensini积分亦有所增大(详见表2)。各血压参数与冠状动脉狭窄率的关系详见表3,可见校正其他混杂因素后,PP大于50 mmHg者与PP小于50 mmHg者相比,其冠状动脉狭窄率要高3.44倍,而收缩压高于正常者其冠状动脉狭窄率与收缩压正常者差别并无统计学意义,舒张压则有随冠状动脉狭窄率的增高而减小的趋势。

表1 各血压参数与冠状动脉病变程度的关系(x±s)

表2 脉压与冠状动脉病变情况的关系(x±s)

表3 各血压参数与冠状动脉狭窄率的关系

2.2 Gensini积分与脉压的相关关系 脉压随Gensini积分的增大而升高。60岁以上者,在校正年龄其他混杂因素及舒张压后Gensini积分(对数转换)与PP显著正相关,继续校正收缩压后仍呈显著正相关,继续校正高血压后则呈边缘显著正相关。＜60岁者 Gensini积分(对数转换)与 PP无明显相关性详见表4。Gensini积分(对数转换)与各血压参数的偏相关系数比较详见表 5。

表4 年龄分层后脉压与Gensini积分(对数转换)的关系

表5 各血压参数与Gensini积分(对数转换)的关系

2.3 多元回归结果 以Gensini积分作为应变量,将年龄、性别、吸烟、血糖、总胆固醇、三酰甘油、心率及四个血压参数共同引入方程,多元直线逐步回归显示只有PP(B=5.52×10-2,r=0.20,P=0.043)以及年龄、性别(男性)、血糖为入选变量,其他3个血压参数皆未入选。校正其他混杂因素后PP每增加10 mmHg,Gensini积分(对数转换)平均可增加0.128(P=0.007)。以冠心病有或无作为应变量,应用二值多元 Logistic回归计算校正其他混杂因素后,脉压与冠心病危险的比值比PP每增加10 mmHg,冠心病危险可增加67.6%(OR=1.676,P=0.019)。

3 讨 论

宽PP是大动脉僵硬度的可靠指标,PP与动脉硬化互为因果,形成恶性循环。宽PP导致动脉血管的更大牵拉,加快弹力纤维的褪行性变及断裂,促进动脉瘤的发生及破裂,促进内膜的损伤,促进内皮功能障碍[4],加重冠状动脉粥样硬化程度,诱导动脉粥样硬化及血栓事件,并使冠脉微小动脉重构,降低冠脉血流储备力。

近年来许多研究[1,2,4,5]均提示PP是一重要的危险因子。Lu[6]的研究还发现,升主动脉PP水平＞66 mmHg者具有明显的再狭窄发生。Framingham研究[7]对20岁～79岁无基础冠心病且无服用降压药物史的3 060名男性及3 479名女性随访20年,结果随年龄增大,预测冠心病的预测因子逐渐从DBP转变到SBP,而后是PP。

目前国内外对冠脉病变程度的评价尚无统一标准。本研究应用国外较为广泛采用的Gensini积分法定量表示冠脉病变程度,该积分法既考虑了各病变血管的狭窄程度,又考虑了不同分支和部位对心肌供血影响的差异,因此对冠脉病变程度的评价更准确、客观和全面[3]。

本研究发现,总体冠心病患者的脉压均值显著高于正常者,冠心病患者中,随冠状动脉病变支数的增加、病变范围的增大以及冠脉狭窄程度危险分级的增高,PP逐渐增高,其中左主干病变者PP最高。60岁以上者,在校正年龄、其他混杂因素及DBP后,Gensini积分与PP显著正相关,继续校正收缩压后仍呈显著正相关,继续校正高血压后则呈边缘显著正相关(P=0.05)。而＜60岁者Gensini积分与PP无明显相关性。

这说明在老年冠心病患者中,脉压与冠状动脉病变严重程度独立相关,且相关性优于收缩压及舒张压,甚至在非高血压患者中,脉压与冠状动脉病变严重程度亦有明显相关性,提示PP是反映老年冠心病患者冠脉病变严重程度的指标之一。

本研究不足之处在于行选择性冠状动脉造影术的病例大多为胸痛、胸闷等症状明显的住院患者,不可避免地接受了硝酸酯类药物的治疗,对脉压及收缩压有一定的降低作用。另外,不稳定型心绞痛及心肌梗死患者血压较日常水平也有明显下降,这些都会在一定程度上低估脉压与冠心病间的相关性。

[1] Verdecchia P,Schillaci G,Reboldi G,et al.Different prognostic impact of 24-hour mean BP and pulse pressure on stroke and coronary artery disease in essential hypertension[J].Circulation,2001,103:2579-2584.

[2] Philippe F,Chemaly E,Blacher J,et al.Aortic pulse pressure and extent of coronary artery disease in percutaneous transluminal coronary angioplasty candidates[J].Am J Hypertens,2002,15:672-677.

[3] Gensini GG.A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease[J].Am JCardial,1983,51:606.

[4] Abramson JL,Weintraub WS,Vaccarino V,et al.Association between pulse pressure and CRP among apparently healthy VS adults[J].Hypertension,2002,39:197-203.

[5] Franklin SS,Khan SA,Wong ND,et al.Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease?The Framingham Heart Study[J].Circulation,1999,100:354-360.

[6] Lu TM,Hsu NW,Chen YH,et al.Pulsatility of ascending aorta and restenosis after coronary angioplasty in patients＞60 years of age with stable angina pectoris[J].Am J Cardiol,2001,88:964-968.

[7] Franklin SS,Larson MG,Levy D,et al.Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging?The Framingham Heart Study[J].Circulation,2001,103:1245-1252.