机械通气治疗急性脑干血管病变合并呼吸衰竭的临床观察

李 霞,范青香,李立恒,牛艳妮

急性脑干血管病变包括脑干出血、脑干梗死,脑干的血管病变根据病变部位的不同常累及中脑、桥脑、延髓,由于病变本身或由于病变继发的脑水肿累及呼吸中枢,可以表现呼吸频率和节律的改变,导致中枢性呼吸衰竭。我院ICU于2004年11月—2009年7月共收治37例急性脑干血管病变合并呼吸衰竭患者,均在早期行机械通气呼吸支持治疗,现将临床分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年11月—2009年7月在我院ICU治疗的急性脑干血管病变合并呼吸衰竭患者共37例,其中脑干梗死21例,男18例,女3例;年龄 49岁～74岁,平均 62岁;既往有高血压病史15例,糖尿病史5例,风心病史2例。脑干出血16例,男14例,女2例;年龄46岁～76岁,平均61岁;既往有高血压病史12例,糖尿病史7例,冠心病史3例。

1.2 诊断标准 急性脑干血管病变的诊断根据1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的标准,另外根据血气分析诊断呼吸衰竭,诊断标准为血氧分压(PaO2)≤60 mm Hg,血二氧化碳分压(PaCO2)≥50 mmHg。

1.3 治疗方法 所有患者均在收住ICU后给予机械通气治疗,根据病情变化及血气分析结果选用合理的通气模式:容量控制通气(CMV)、同步间歇指令通气(SIMV)、持续气道正压通气(CPAP)、压力支持(PSV),同时给予脱水降颅压,实施脑保护治疗,并积极控制血糖,预防应激性溃疡,加强营养支持对症治疗。

1.4 观察指标 观察患者机械通气前后24 h、48 h的血气变化即血 p H、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2。脑干梗死组和脑干出血组机械通气的治疗效果、病死率。

1.5 统计学处理 计数资料以均数±标准差(x ±s)表示,采用t检验,死亡率比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 机械通气治疗前后血气指标的变化 37例患者在机械通气前及机械通气后24 h、48 h进行血气分析检验,机械通气后24 h、48 h与机械通气治疗前比较具有统计学意义(P＜0.01)。详见表 1。

表1 两组患者机械通气治疗前后动脉血气分析(x±s)

2.2 住院期间病死率 脑干梗死组病死8例(38.1%),脑干出血组病死12例(75.0%),两组采用卡方检验差异有统计学意义(χ2=4.97,P＜0.05)。

3 讨 论

3.1 急性脑干血管病变合并呼吸衰竭行机械通气的临床价值急性脑干梗死和(或)脑干出血发生后,由于血肿的占位效应、血肿或梗死灶周围的水肿带压迫以及血管痉挛等因素的叠加作用,易引起中枢性呼吸衰竭。病理学研究[1]表明呼吸衰竭造成的低氧血症、高碳酸血症和酸碱平衡紊乱,初期仅有血管扩张、充血及功能性障碍,晚期有水肿、出血、脑细胞变性坏死等严重病理改变,进一步加重脑水肿和脑组织的继发损害。及时行机械通气呼吸机支持治疗,首先,能有效纠正低氧血症,使脑组织及全身其他重要脏器得到充分的氧供,使脑缺氧性损害被有效阻断,避免脑水肿及神经细胞损害的进一步加重。第二,由于脑干血管病变患者常处于昏迷状态,伴有舌后坠、吞咽、咳嗽反射减弱或消失,口腔分泌物呕吐物等均可造成呼吸道阻塞和一系列肺损害。因此气管插管或气管切开,人工气道的建立可以及时清除下呼吸道内积存的分泌物,防止吸入性肺炎的发生,有效的机械通气、呼吸机辅助呼吸可以避免发生肺淤血[2],神经源性肺水肿,并改善全身各个器官的功能状态,预防各个系统并发症的发生。本组资料表明,施行有效的机械通气24 h、48 h后,患者的各项指标与机械通气前比较差异有统计学意义,说明了呼吸机支持治疗能明显改变急性脑干血管病变合并呼吸衰竭患者的呼吸功能。机械通气呼吸机支持治疗是患者抢救成功与否的关键所在,具有其他任何措施不可替代的地位[3]。

3.2 机械通气的应用策略 选择合适的通气模式和参数是机械通气应用成功的关键。本研究选用的呼吸机模式有CMV、SIMV、CPAP、PSV。CMV适用于严重的呼吸抑制或伴有呼吸暂停的患者,SIMV适用于既要保留患者自主呼吸锻炼其呼吸肌做功,又需要呼吸机辅助通气的患者,该模式也用于撤机过程。PSV为自主呼吸模式,适用于撤机前的呼吸支持患者。CPAP适用于通气功能正常的低氧患者。模式的选择要结合患者的病情演变及血流动力学改变和血气分析结果综合分析应用,同时要重视各种模式之间的转换时机和条件,直到成功撤机。对于呼吸机参数的调节,本组患者采用低潮气量(6 mL/kg～8mL/kg),适当的通气频率和低气道压的通气策略。PeeP过高可导致静脉回心血量减少,心排量和心排指数降低,增加肺血管阻力危及左心功能,从而增加颅内压,应予以避免,一般设置PeeP从3 cmH2O开始,多数患者为4 cmH2O～6 cmH2O,一般不超过10 cmH2O。

3.3 脑干梗死组与脑干出血组病死率比较 尽管机械通气时脑干血管病变合并呼吸衰竭的治疗举足轻重,但是脑干出血组的死亡率仍高达75%,与杜立峰等[4]报道的病死率(76.5%)相接近,最常见的死亡原因是脑疝形成。脑干出血发生后随着病情的发展,48 h后水肿高峰到来致使脑疝形成,中枢性呼吸、循环衰竭最后死亡。本组资料表明脑干梗死合并呼吸衰竭患者,其死亡率较脑干出血组明显降低。脑干梗死组死亡率低可能与患者在时间窗内进行溶栓治疗密切相关,脑干梗死发生后,在梗死灶周围区域存在“半暗带”,溶栓治疗及时恢复了“半暗带”的有效血供,从而避免了坏死组织区域的扩大,也就降低了脑疝形成的几率。因此机械通气治疗急性脑干血管病变合并呼吸衰竭患者,脑干梗死优于脑干出血,这一结论与朱贵月等[5]的临床研究结果相一致。由于影响急性脑干血管病变合并呼吸衰竭患者预后的因素很多,故而需要进一步扩大样本量,进行多因素分析研究。

[1] 高晋健,唐文渊.重型脑损伤局部脑氧饱和度监测及临床意义[J].中华神经外科杂志,1998,5(14):3.

[2] 蔡业平,付春来,张圣岸,等.早期持续呼吸支持对重型脑干出血病人预后的影响[J].国际医药卫生导报,2007,13(10):32-33.

[3] 管霞飞,李景荣,邱俏檬,等.急性自发性脑干出血并发中枢性呼吸衰竭的救治[J].中国急救医学,2006,6(6):454-455.

[4] 杜立峰,王清峰,孙师元,等.EICU呼吸机治疗急性脑干出血伴呼吸衰竭的临床价值[J].医师进修杂志,2005,28(10):35-36.

[5] 朱贵月,魏长良,邱洁,等.机械通气治疗急性脑干血管病变并呼吸衰竭的临床研究[J].中国急救杂志,2003,23(10):725.