手足口病并发中枢神经系统感染39例临床分析

胡爱娟

（河南省开封市妇幼保健院儿科，河南开封 475000）

近几年来，手足口病在我国多个地区爆发疫情，严重威胁着婴幼儿的生命安全和生命质量。手足口病是由肠道病毒感染引起的传染病，普通病例多由柯萨奇病毒感染引起，症状轻微，预后良好，而EV71型病毒感染则较凶险，除引起手足口病以外，又因该病毒有一定的嗜神经性，更易导致严重的中枢神经系统病变[1]：如无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脊髓灰质样麻痹、迟缓性肢体运动障碍等，而且多发生于3岁以下的婴幼儿，严重威胁着患儿的生命安全和生活质量。现将2009年4～9月我科收治住院的手足口病中合并中枢神经系统感染的39例报道分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年4～9月我科收治住院的手足口病中合并中枢神经系统感染的39例患儿，全部病例均符合我国卫生部制订的手足口病诊疗指南（2009年版）的诊断标准。

1.2 研究方法

重点分析手足口病中合并中枢神经系统感染患儿的高发年龄、临床症状、实验室检查、治疗情况以及转归。

2 结果

2.1 发病人群

入选的39例患儿中，男21例（56.4%），女18例（43.6%）；发病年龄最小 8个月，最大 5岁 10个月，＜1岁 12例（30.8%），1～2 岁（不包括 2 岁）19 例（48.7%），2～3 岁（不包括3岁）5 例（12.8%），3～4岁（不包括 4 岁）2 例（5.1%），4～6 岁 1例（2.5%），其中3岁以下患儿占92.3%。

2.2 临床表现

2.2.1 一般表现 39例患儿均有发热，其中，发热持续时间＜48 h 1例，占 2.5%；48～72 h 1例，占 2.5%；＞72 h 37例，占94.9%。39例患儿中均有皮疹，其中，38例为典型病例，1例皮疹不典型（为双下肢斑丘疹）。皮疹分布：①手、足、口部 6例（15.4%）；②手、足、口及臀部 32例（82.1%）；③仅手、足部2例（5.1%）。其中有1例患儿皮疹不典型，持续高热不退，精神差，排除其他发热引起的疾病，同时EV71核酸检测示阳性。皮疹平均消退时间为（7.95±3.89）d。

2.2.2 神经系统损害的主要临床症状和体征 全部患儿均有手足口病可由多种病毒感染引起，包括柯萨奇病毒（COX）A 组 16、4、5、7、9、10 型，B 组 2、5、13 型，ECHO 病毒和EV71型等，其中EV71和COX16病毒最为常见。其主要经粪、口、呼吸道传播，多发于夏秋季节，以学龄前儿童发病居多，大多数患儿症状轻微，以发热、手、足、口腔、臀部出现皮疹或疱疹为其主要特征，给予常规抗病毒、降温等对症处理后，症状缓解，预后良好；而少数患儿可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性迟缓性麻痹，继而出现肺水肿、肺出血等而危及生命。其中神经系统受累多早于其他系统受累[2]。神经系统受累表现症状多样，轻者有精神萎靡、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、惊跳、烦躁，重者出现意识模糊、肢体抽动、无力、震颤后肢体瘫痪等，查体可见脑膜刺激征，腱反射亢进后减弱甚至消失。所以在工作中要严密观察，早期发现，早期干预。嗜睡、精神差、反应差，其中，肢体抖动32例（82.1%），抽搐5例（12.8%），脑膜刺激征阳性25例（64.1%），膝反射亢进22例（56.4%），膝反射减弱或消失 5例（12.8%）。

2.2.3 辅助检查 39例患儿均行血常规检查：白细胞正常7例（17.9%），升高 27例（69.2%），降低 1例（2.6%）。 CRP 检查：＞10 mg者8例（20.5%）。脑脊液检查：脑脊液细胞数升高36例（92.3%），均以单核细胞升高为主，正常 3例（7.7%），压力增高2例，糖、氯化物全部正常，脑脊液涂片及细菌培养均未见异常。脑电图检查：39例患儿均给予脑电图检查，轻度异常32例（80.2%），中度异常 4例（10.3%），重度异常 1例（2.6%），多表现为弥漫性慢波，少数患儿可有尖波、棘波。血糖：19例（48.7%）患儿血糖有轻度增高。心电图检查：窦性心律9例，窦性心动过速30例。心肌酶谱：CK-MB升高15例。

2.2.4 治疗与转归 对于所有患儿嘱其多饮水，注意休息，加强营养。药物治疗，①交替使用甘露醇降颅压：限制入量，给予甘露醇 1 g/（kg·次），每 4～6小时 1次，根据病情调整给药间隔时间及剂量，或与甘油果糖、呋塞米交替使用，起到脱水降颅压、减轻脑水肿作用。②静脉注射人血免疫球蛋白：1 g/kg（连用 2～3 d）。 ③糖皮质激素：甲基泼尼松龙 1～2 mg/d。 ④止咳、降温。⑤抗感染。经以上积极有效的治疗，全部病例体温下降，精神饮食好转，治愈出院。

3 讨论

本资料中39例患儿均有发热，热型不规则，以中高热为主，持续时间多超过72 h（94.9%）。39例患儿均有皮疹，其中1例皮疹不典型，为双下肢斑丘疹。临床以易惊、肢体反射性抖动（82.1%）、腱反射亢进（56.4%）等症状者居多，辅助检查可见69.2%的患儿白细胞明显升高，47.8%的患儿血糖增高，这些均提示上述症状为重症病例的前驱表现[3]。

手足口病疫情暴发时，易并发病毒性脑炎，具有年龄小、危险性高、起病急、进展快的特点，患儿可短时间内死亡，给治疗带来极大的困难，所以结合我院重症病例分析，在手足口病的诊治过程中，若出现下列症状应引起重视：①持续高热不退≥3 d，退热困难的；②精神差，出现恶心、呕吐、易惊、肢体痉挛的，尤其是肢体抖动具有一定的特异性；③血常规中白细胞计数明显增高的或明显减少的；④年龄偏小的；⑤血糖轻度增高的[4]。

所以在治疗过程中，若发现以上高危因素，要积极地早期给予综合治疗：①降颅压药，包括甘露醇、甘油果糖、呋塞米等，要适当地控制出入水量。②要早期大剂量使用免疫球蛋白，人丙种免疫球蛋白含有广谱抗病毒、细菌或其他病原体的IgG抗体，可早期阻止病毒在体内复制，还可刺激机体产生相应的抗病毒抗体，中和脑内病毒抗原与释放的有害物质，减少脱髓鞘的程度，同时，人丙种球蛋白所含的独特型抗体形成复杂的免疫网络，具有免疫替代和免疫调节作用，可有效地减少脑水肿，促进神经系统的复苏[5-6]。③降温：针对体温持续不退的患儿可采用物理降温，例如冰帽、冰枕，可以有效地降低脑组织耗氧量，降低颅内压，减轻脑水肿，稳定细胞膜，具有脑保护作用。④糖皮质激素：甲泼尼龙重症可给予5～10 mg/（kg·d），危重症可采用冲击量 15～30 mg/（kg·d）[2]，连用2 d，短时间内撤停。⑤抗感染治疗：利巴韦林为广谱抗病毒药物，可抑制RNA病毒的复制，若合并细菌感染给予抗生素治疗。⑥其他的为降血糖、加强营养，出现烦躁、躁狂、抽搐等症状，可根据病情适当选用镇静药物。

总之，要及时发现、及时隔离患儿，对于有高危因素的患儿，要早期发现，早期用药，以期最大化地减少病残率、病死率。

[1]吴疆.我国手足口病与重症肠道病毒感染的流行病学研究现状[J].中国小儿急救医学,2008,15(2):100-102.

[2]尚云晓,蔡栩栩.儿童手足口病危重病例诊治中的几点体会[J].中国小儿急救医学,2008,15(4):317-319.

[3]陆国平,李兴旺,吕勇,等.危重症手足口病(EV71感染)诊治体会[J].中国小儿急救医学,2008,15(3):217-220.

[4]李迎春,李凤华,刘铁英.重症手足口病合并神经系统并发症七例临床分析[J].中国小儿急救医学,2009,16(2):171-172.

[5]杨善志,都鹏飞.大剂量丙种球蛋白联合甲泼尼龙治疗小儿手足口病合并神经系统损害疗效观察[J].中国小儿急救医学,2009,16(2):168-169.

[6]Coioic M,Dimitrijevic M,Sonnenburg C,et al.Clinical efficacy and safety of a novel intravenous immunoglobulin preparation in adult chronic ITP[J].Hematol J,2003,4(5):358-362.