血管内介入治疗在颅内巨大动脉瘤中的应用

张 民，冯小奇

（吉林省通化市中心医院神经外科，吉林通化 134001）

目前，颅内巨大动脉瘤治疗方法有外科手术、动脉瘤栓塞术、血管内治疗及外科手术联合治疗。无论是外科手术还是血管内栓塞等治疗都难以处理所有类型颅内巨大动脉瘤，但是外科手术治疗常常不能有效地对颅内巨大动脉瘤进行处理，技术难度高且对患者损伤大。血管内介入治疗技术操作相对容易，损伤小，患者及家属易于接受，但是治疗费用较高。早期血管内治疗作为动脉瘤外科治疗的一种辅助手段，主要为床突旁颈内动脉巨大动脉瘤手术分离及夹闭时，回抽血液，使动脉瘤易于分离及夹闭或载瘤动脉临时堵塞[1-2]。随着经济及介入材料的发展、介入技术的进步，血管内技术在颅内动脉瘤治疗中应用越来越多，甚至成为颅内巨大动脉瘤主要的治疗手段。

1 球囊

球囊分为可脱球囊及不可脱球囊。可脱球囊治疗颅内巨大动脉瘤应用较早，特别是对于颈内动脉巨大动脉瘤治疗，损伤小、操作容易、费用低，是目前该部动脉瘤主要治疗方法。应用可脱性球囊闭塞载瘤动脉治疗巨大动脉瘤，闭塞载瘤动脉近端，除减少其破裂出血机会外，还应解除其占位效应，占位效应除与动脉瘤对周围结构直接压迫有关外，还与其搏动性冲击效应有关，载瘤动脉闭塞后，瘤内血流减少，压力降低，促进了血栓形成，其对周围结构搏动性刺激消失，随时间推移，血栓形成后并渐被吸收，动脉瘤体积缩小，最终完全消失。当然对于巨大颈内动脉瘤，应用可脱球囊闭塞载瘤动脉前，需进行 BOT（balloon occlusion test，BOT）试验，这是目前广泛运用于临床的术前评估动脉闭塞后脑组织耐受性的方法和技术[3]。

80%～85%的患者能耐受单侧颈内动脉闭塞，建立良好的侧支循环，从而可采用手术或介入的方法阻断载瘤动脉。BOT 是一种较安全有效的评估动脉闭塞后脑组织耐受性的方法，且观察时间应超过30 min，同时需结合交叉充盈试验和降压试验，以提高阴性预测值，降低假阴性率。BOT 试验阴性才可以闭塞载瘤动脉，阳性者需进行血管重建术后，再应用可脱球囊闭塞载瘤动脉，但有时对于颈内动脉（C3～4段）动脉瘤，闭塞载瘤动脉近端后，血液通过后交通动脉或眼动脉等进入动脉瘤后仍能导致动脉瘤破裂，应在动脉瘤内放置部分弹簧圈，减少动脉瘤内血流，使之形成血栓。近年来，应用Hyperglide 及Hyperform 不可脱球囊结合弹簧圈或Onyx 治疗巨大动脉瘤及宽颈动脉瘤，用球囊封堵瘤颈，避免弹簧圈突入或胶流入载瘤动脉内，待动脉瘤填塞满意后，撤出球囊。

2 弹簧圈

弹簧圈栓塞是治疗颅内动脉瘤的主要方法，但对于巨大宽颈动脉瘤，仅应用弹簧圈很难将动脉瘤栓塞，特别是有部分血栓形成的不太适合用弹簧圈栓塞，需要应用球囊及支架辅助。弹簧圈栓塞治疗颅内巨大动脉瘤费用较高，许多患者很难接受，巨大动脉瘤栓塞时因弹簧圈无法稳定盘曲而容易逸出动脉瘤腔，造成载瘤动脉堵塞；巨大动脉瘤瘤腔内填塞弹簧圈后会产生明显的占位效应，重力的压迫易造成载瘤动脉闭塞，尤其对于前交通动脉及大脑中动脉M1、2 段的动脉瘤。另外弹簧圈栓塞巨大动脉瘤不完全，一般可达6%。

3 支架

血管内支架分为网孔支架及覆膜支架。

3.1 网孔支架

颅内巨大动脉瘤因其瘤颈宽及钙化，不适合夹闭及栓塞治疗，单纯栓塞易使动脉瘤不能致密栓塞及动脉瘤复发，近年来支架应用，使一部分巨大颅内动脉瘤治疗成为可能，血管内支架结合弹簧圈栓塞动脉瘤优点：①支架作为一种“栅栏”，增加致密栓塞的可能，降低再通和复发，也可以阻挡弹簧圈突入载瘤动脉，避免影响载瘤动脉的血流；②改变动脉瘤内的血流动力学，减少血流对瘤壁的冲击，促进血栓形成，减少动脉瘤破裂出血的可能性[4]；③支架可以降低重要穿支血管的堵塞，最大可能保证穿支血管的通畅，而且不必担心载瘤动脉狭窄及闭塞。对于基底动脉顶端，颈内动脉远段巨大动脉瘤，支架在动脉瘤内制造一个“颈”，支架的小空隙允许微导管穿过它在支架与动脉瘤间填置弹簧圈，在瘤体与瘤底诱发栓塞。Sekhon 等[5]报道了应用血管内支架结合弹簧圈治疗颅内宽颈动脉瘤。Fiorella 等[6]报道了动脉瘤应Neuroform支架的初步经验。Neuroform 颅内专用支架的优势是具有亲水涂层、微导管输送、自膨胀式释放，比冠脉支架容易在血管内操作，对血管壁的损伤较少。在应用Neuroform支架时应注意：Neuroform支架较冠脉支架软，支撑力差，第一枚弹簧圈直径不宜过大；其柔顺性好，但容易发生支架移位，而冠脉支架较Neuroform支架具有支撑力强、不易变形，不易移位，但冠脉支架较硬，易损伤血管，不适合放置迂曲血管。Lee等[7]用Neuroform支架辅助弹簧圈治疗23个颅内宽颈动脉瘤，疗效满意。支架应用时，要根据载瘤动脉的管径选择支架的直径，对于动脉瘤破裂出血的患者，应考虑血管痉挛的程度，需采用较大直径支架更为合适，一般要求支架直径较载瘤动脉直径大10%～20%，以保证其对动脉壁具有持久的扩张力，使支架与动脉壁紧密贴附，减少支架移位的发生，支架的长度以两端各超出动脉瘤颈3～5 mm为宜，随着管径的增大出现非线性缩短。因此，支架过短，不能完全覆盖动脉瘤颈或动脉瘤两端长度不足，起不到支撑目的；支架过长，可能闭塞重要侧支血管，还可因支撑力分布不均，导致移位或脱落，同时颅内支架的应用也存在一些问题，如可诱导血管内膜增生，导致血管狭窄，较硬的支架难以到位，会引起血管痉挛，而导致其远端血流缓慢。随着支架结合GDC栓塞颅内宽颈动脉瘤技术，部分巨大宽颈动脉瘤可以得到有效治疗，植入结合弹簧圈填塞治疗难治性动脉瘤（如宽颈、梭形及夹层动脉瘤）越来越被人们重视，其短期疗效也得到了肯定；但长期疗效如何、特别是支架植入后载瘤动脉血栓形成、内皮的过度增殖可能导致狭窄等问题还需要长期随访及动物实验证实，而且颅内支架需要具备更好的柔韧性、支撑性及更轻的组织反应性。

3.2 覆膜支架

Singer等[8]应用覆膜支架成功治疗颈内动脉床突下段巨大动脉瘤。Islak等[9]应用裸支架联合覆膜支架治疗颈内动脉眼段巨大宽颈动脉瘤及椎动脉巨大梭形动脉瘤各1例，在载瘤动脉内骑跨动脉瘤开口放置一枚裸支架，再在裸支架内部嵌套一枚较短的覆膜支架封堵动脉瘤开口，随访显示动脉瘤消失，载瘤动脉及其分支通畅。Burbelko等[10]应用覆膜支架成功治疗首例椎基底结合部宽颈动脉瘤。Magoufis等[11]报道应用2个覆膜支架成功治疗1例经Onyx栓塞后部分再通的颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤，术后一年造影复查显示动脉瘤无再通，载瘤动脉无狭窄。覆膜支架可以在病变血管中形成一个封闭的管道，使病变部位血流与正常血循环完全隔绝，在载瘤动脉内重新建立血流通道，原先占主导地位的波动性涡流立刻消失，血流活性也明显降低，支架的存在限制了动脉瘤与载瘤动脉间血液的交换，促进瘤腔内血流淤滞、血栓形成。与治疗动脉瘤的其他血管内技术相比，覆膜支架的置放操作较为安全，可避免术中动脉瘤破裂、出血的危险，而对于巨大动脉瘤，采用血管内覆膜支架直接封闭动脉瘤颈都有明显优势，且费用低。覆膜支架在一定程度上可以防止血管内膜的增生。一般认为，带膜支架优点是可控性好于球囊，无球囊破裂及早泄，减少远段血管栓塞风险，经济安全，操作简单，但目前尚无可用的颅内覆膜支架，应用带膜支架为冠脉支架，冠状动脉支架柔软度不够，不能常规用于颅内血管，对血管迂曲载瘤动脉不易到达动脉瘤位置，易形成血栓，需长期服用抗血小板药物，另外，覆膜支架不可避免地会引起支架段血管侧支的堵塞，这一缺点限制了支架在有重要血管分支分布部位中的应用。随着支架及其输送系统的改进，专门为颅内血管设计的带膜支架会成为治疗颅内巨大动脉瘤的主要手段之一。

4 Onxy胶

巨大动脉瘤用弹簧圈栓塞再通率较高，Onyx液体栓塞剂与其相比，其能顺瘤壁固化而减少残留死腔，形成平滑瘤颈，缩短栓塞时间和降低费用，适合大和巨大动脉瘤。Cil等[12]用Onxy结合球囊或支架治疗高风险巨大或宽颈动脉瘤，取得良好结果。有研究采用Onxy结合支架及球囊治疗7个大及巨大宽颈动脉瘤，其中5个完全栓塞，2个部分栓塞[13]。Mawad等[14]联合支架和Onyx栓塞11例巨大动脉瘤，均完全栓塞动脉瘤而保持载瘤动脉通畅，致残、死亡各1例，6个月时10例随访，仅1例部分再通。一项采用Onyx治疗100例颅内动脉瘤患者的欧洲多中心试验已完成，93个位于颈内动脉，其中79个为大或巨大动脉瘤，71个动脉瘤一年后造影复查，完全栓塞56个，大部分栓塞为9个，手术相关致残为8例，迟发载瘤动脉闭塞9例[15]。有研究认为，对于颈内动脉颅内段大或巨大动脉瘤的治疗，Onyx栓塞可能是比弹簧圈栓塞或手术夹闭更好的选择。Onxy缺点：有毒性，可引起血管坏死，有时可引起载瘤动脉栓塞，对于巨大动脉瘤栓塞后不能解除动脉瘤占位效应，其栓塞后动脉瘤再通率较高，最高达20%。反流仍是最大缺陷，可使用球囊保护或支架置入后的球囊保护，以及增加栓塞剂的黏度和使用细的微导管。

有时对于颅内巨大动脉瘤，血管内治疗成为外科手术治疗的重要辅助手段，即血管内及手术联合治疗。联合治疗能使在大多数颅内巨大动脉瘤内安全操作，并能使动脉瘤消失，治愈动脉瘤。联合治疗包括：在外科或血管内治疗不佳时使用对应技术；远段继发动脉瘤血管内治疗；在动脉瘤夹闭操作时使治疗载瘤动脉近段控制等。Scott等[16]报道用双腔球囊导管技术回吸治疗巨大床突旁动脉瘤，术中分离动脉瘤时暂时阻断载瘤动脉，使动脉瘤内压力降低，手术易分离动脉瘤，减少周围组织损伤，顺利处理动脉瘤。Ricci等[17]应用血管内治疗技术及显微外科技术治疗5例巨大床突旁动脉瘤及1例巨大椎基底动脉瘤，并取得良好结果。

5 结语

随着栓塞技术的发展及材料的改进，大部分巨大颅内动脉瘤通过血管内治疗将能得到有效治疗，效果满意。对于较复杂的颅内巨大动脉瘤，需进行手术和血管内联合治疗，对于不同部位巨大动脉瘤，应进行个体化治疗。

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