重型颅脑损伤患者早期肠内营养对C-反应蛋白的影响及临床意义

任瑞林，万大海，郝解贺，董发达

（山西医科大学第一医院神经外科，山西太原 030001）

神经外科重型颅脑损伤患者容易发生营养不良，尤其是较长时间昏迷的危重症患者的营养状况可进一步恶化，导致营养不良发生率明显增高，严重影响疾病的预后。近年来，肠内营养尤其是早期肠内营养日益受到重视，甚至成为外科营养支持的首选。本研究选取2009年8月～2010年8月我院神经外科ICU住院患者60例，其中，男49例，女11例；年龄18～60岁（平均43.6岁），来实施早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN），观察肝脏合成 C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）在血液中的变化，探讨早期肠内营养治疗能否减轻全身炎症反应及其临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 入选标准：①发病后24 h内入院，因脑外伤导致昏迷患者GCS评分 3～8分；②头颅CT显示为重型颅脑损伤；③既往无心肺肝脑肾等重要脏器及内分泌疾病；④入院时无休克，48 h内无严重应激性溃疡。

1.1.2 排除标准：①近2周有感染性疾病；②生存期＜3周或入院24 h内确诊为脑死亡或持续鼻饲＜1周者。

1.2 分组方法

按随机数字表法分为治疗组（EEN组）和对照组（PN组），两组患者在性别、年龄、病情、GCS评分以及损伤类型和手术类型上经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 营养方法

用Harris-Benedict公式[1]计算基础能量消耗（BEE）。再根据每天上午8:00患者的gCS评分、心率（HR）、伤后天数（DSI），用 Clifton 公式[2]算出每天静息能量消耗（RME）。gCS评分≤7分时：RME（%）=152-14（GCS）+0.4（HR）+7（DSI）；GCS 评分≥8分时：RME（%）=90-3（GCS）+0.9（HR）。 最后算出每天热能需要总量（kJ）=基础能量消耗（BEE）×静息代谢消耗百分比系数（%RME）。

1.3.1 治疗组 患者入院后或开颅手术后经留置鼻胃管观察胃潴留量≤150 ml，则在48 h内经鼻胃管开始管饲肠内营养乳剂瑞高（TP-HE，江苏无锡华瑞制药有限公司），用输液泵持续匀速滴注的方式输注。每4～6小时监测胃残液量，大于 150 ml，则暂停 2～4 h。 第 1天 480 ml，输注速度为20 ml/h；如无不良反应，逐日增加瑞高剂量和输注速度，不足部分由静脉营养补充；到第5天起达全量（1 500 ml），输注速度为75～90 ml/h。喂养开始第1周，均使用胃肠动力药（如多潘立酮、西沙必利等）。

1.3.2 对照组 伤后48 h内实施PN，由10%葡萄糖和20%脂肪乳剂双能源供给，糖脂能量比为2∶1，氮选择氨基酸溶液7%凡命，并按糖∶胰岛素为4∶1加入正规胰岛素；微量元素、维生素、水、电解质按出入平衡供给配制成3 L/袋，经深静脉每日滴入。1周后逐步过渡到肠内营养。两组的蛋白质、脂肪、糖类的比例基本相当。

1.4 观察指标及检测

①各组在患者入院后或术后第 1、3、5、7、14天，取清晨空腹肘静脉血3 ml，不加抗凝剂，室温下放置1 h后，以4 000 r/min离心10 min后分离血清备用。采用德国Roche Modular P800全自动生化分析仪，全程CRP检测试剂盒由上海申能-德赛诊断技术有限公司提供，按试剂盒说明书运用免疫透射比浊终点测定法测定血清中CRP含量，记录结果，以备分析。CRP参考值：0～10 mg/L。

1.5 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，所有数据采用重复测量方差分析。以检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 统计分析结果

根据 Mauchly′s Test of sphericity （b）（球形检验结果），P＜0.05重复测量的数据不满足直接一元方差分析的feldhuynh条件，应该进行多元检验分析。见表1、2。

表1 重复测量方差分析结果Tab.1 Results of repeated measures analysis of variance

由表1可知，时间因素的检验结果，不同时间点测量结果差别有统计学意义（P＜0.05）；时间与组别的交互作用检验结果，交互作用有统计学意义（P＜0.05）。

表2 组间效应方差分析结果Tab.2 Results ofgroup effect analysis of variance

由表2结果可知，组间方差分析，表示不同组间CRP差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组伤后血清CRP含量的变化

所有颅脑损伤患者伤后当天血清CRP即升高，第3天达到最大值，随着病情的好转，并逐渐下降，到伤后第7天时仍维持在较高水平，至伤后第14天时仍高于正常，但两组给予营养治疗前，血清CRP含量差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后EEN组患者血清CRP含量明显低于PN组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。本研究将血清CRP含量作为临床观察指标，发现EEN可明显降低颅脑损伤后血清CRP水平，减轻其全身炎症反应，改善患者的临床结局。见图1。

3 讨论

重症颅脑损伤后，首先激发的是神经内分泌反应，引起儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素等分解激素的大量释放，而胰岛素、生长激素等合成激素相对减少。其次是颅脑损伤应激导致肠道缺血性损害，将影响肠蠕动及黏膜细胞生长和代谢。Frost等[3]的研究表明，创伤和感染可导致肠道黏膜萎缩和渗透性增加，从而导致细菌与内毒素移位，可诱发系统炎症反应及导致多器官功能障碍综合征（MODS）。

CRP是肝脏在细胞因子白介素-6作用下合成的非特异性急性时相蛋白。在正常情况下，以微量形式存在健康人血液中[4]。当机体处于感染状态时，CRP的改变远早于体温、外周血白细胞计数的改变[5]，CRP的变化是反映机体组织损伤和感染的极为敏感的指标之一[6]。重型颅脑创伤早期的神经损伤主要是一种过度的炎症反应[7-8]，国外文献报道，颅脑组织损伤程度与CRP增高成正比[9]。有研究结果显示，积极的早期肠内营养支持可干预此种状况，能阻止患者Alb、Hb的进一步恶化，进一步支持可转为正氮平衡。本研究中CRP检测结果也表明，重型颅脑损伤患者伤后血清CRP的浓度即迅速上升，在早期（48 h内）开始给予肠内营养，可大大减轻重症颅脑损伤患者的炎性反应，稳定病情，血清CRP的浓度下降幅度较肠外营养组显著。早期肠内营养支持对重型颅脑损伤患者的临床结局，主要包括以下几方面：①纠正营养不良，改善营养状态，提高对疾病和治疗的耐受性；②阻止进行性蛋白质和热量消耗，改善负氮平衡；③保证脑和全身组织细胞能量代谢的需要，减少脑损伤后机体自身组织分解，提高机体抗损伤能力；④调整和改善患者的代谢状态，增强免疫力，减少并发症；⑤有利于维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛的高度，维持肠正常菌群的正常生长，有助于肠道细胞正常分泌IgA，刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，刺激消化液和胃肠激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流；降低食物反流吸入性肺部感染和消化道出血；⑥可以减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官、组织的结构与功能，参与机体调控免疫与生理功能，减少器官功能障碍的发生[10]。⑦满足神经细胞修复和神经功能康复的营养支持和体能要求，促进患者神经功能恢复[11]，缩短病程，降低死亡率。

综上所述，重症颅脑损伤后早期（伤后48 h内）给予肠内营养支持，可减轻其全身炎症反应，对维护机体代谢、保持组织和器官的结构和功能，防治伤后早期的代谢紊乱及急性期后的低蛋白血症有重要的意义。

[1]Kushimoto S,Yamamoto Y,Shibata Y,et al.Implications of excessive fibrinolysis and alpha(2)-plasmin inhibitordeficiency in patients with severe head injury[J].Neurosurgery,2001,49(5):1084-1090.

[2]Robbert PR.Nutrition in the head-injuried patient[J].New Hoviz,1995,3(3):506-517.

[3]Frost P,Biharid.The route of nutritional support in the critically ill:physiological and economical considerations[J].Nutrition,1997,13(9):58-63.

[4]Pepys MB.C-reactive protein fifty years on[J].Lancet,1981,1(8221):653-657.

[5]Gian PC,Claudio P,Michael M,et al.Procalcitonin and C-reactive proteinduring systemic inflammatory response syndrome,sepsis and organdysfunction[J].Critical Care,2004,8(2):234.

[6]Sierna R,Rello J,Bailen MA,et al.C-reactive protein used as an early indicator of infection in patients with systemic inflammatory response syndrome[J].Intensive Care Med,2004,30(10):2038.

[7]董为伟.神经保护的基础与临床[M].北京:科学出版社,2002:222.

[8]赵继宗,肖新如.颅脑损伤实验研究的现状与展望[J].中华实验外科杂志,2002,19(1):9-10.

[9]Sathl WM.Acute phase protein response to tissue injury[J].Crit Care Med,1987,15(6):545-550.

[10]黎介寿.严重创伤病人营养支持的研究进展[J].中华创伤杂志,1999,15(6):405-406.

[11]Gariballa SE.Nutritional factors in stroke[J].Br J Nutr,2000,84(1):5-17.