地塞米松在口腔颌面部手术中的临床研究

陈安勇，汤 炜

（1.四川省武胜县人民医院口腔科，四川武胜 638400；2.四川大学华西口腔医院口腔颌面外科，四川成都 610041）

口腔颌面部手术后，特别是经过缝合的手术，术区常常出现肿胀[1]等情况，进而易导致疼痛加剧和增加感染的几率[2-3]。为减少类似并发症，笔者2009年3月～2010年3月尝试使用地塞米松（Dexamethasone）取得了较为满意的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共100例，均为口腔颌面部裂伤患者，年龄18～60岁，对青霉素不过敏，且能够配合随诊者，其中，男77例，女23例；唇部28例，面部33例，黏膜12例，合并颌骨骨折4例，合并其他科损伤10例，多部位不合并颌骨骨折和不合并其他科损伤13例。其中，门诊88例，住院12例。排除标准：创口很小，未缝合或未用抗生素者；合并颅底骨折和（或）颅脑损伤者；妊妇或哺乳妇女。

1.2 药品及剂量

醋酸地塞米松片（Dexamethasone Acetate Tablets），产地：浙江仙琚制药股份有限公司，规格：0.75 mg，成人用量：0.75 mg/次，3次/d。地塞米松磷酸钠注射液（Dexamethasone Sodium Phosphate Injection），产地：西南药业股份有限公司，规格：5 mg， 成人用量：5 mg/次，1次/d。 头孢氨苄胶囊 （Cefalexin Capsules），产地：重庆科瑞制药有限责任公司，规格：0.125g，成人用量：0.25g/次，4次/d。 奥硝唑胶囊（Ornidazole Capsules），产地：西安万隆制药有限责任公司，规格：0.25g，成人用量：0.5g/次，2次/d。奥硝唑氯化钠注射液（Ornidazole and Sodium Chloride Injection），产地：四川科伦药业股份有限公司，规格：0.5g，成人用量：1.0g/次，1次/d。 乙酰螺旋霉素片（Acetylspiramycin Tablets），产地：河南天方药业股份有限公司，规格：0.1g（10 万 U），成人用量：0.2g/次， 4次/d，首次加倍。注射用青霉素钠 （Benzylpenicillin Sodium for Injection），产地：西南药业股份有限公司，规格：80万U，成人用量：640万 U/次，1次/d。 盐酸林可霉素注射液（Lincomycin Hydrochloride Injection），产地：苏州第六制药厂，规格：0.6g，成人用量：0.6g/次，1次/d。

1.3 治疗方法

1.3.1 病例分组 采用随机化原则，将100例患者随机分成两组，各50例，使用地塞米松组为治疗组，未使用地塞米松组为对照组。分组前首先根据损伤严重程度，区分门诊患者和住院患者，再以就诊顺序，按单双号分组，确保治疗组和对照组的门诊患者例数相同，同时治疗组和对照组的住院患者例数也相同。

1.3.2 清创缝合 彻底探查清除创腔内异物，污染严重伤口先用肥皂水冲洗创面，反复用生理盐水和3%双氧水冲洗伤口，常规消毒、铺巾、局麻，精确对位缝合，伤后24 h内肌内注射破伤风抗毒素1 500 U，破伤风皮试阳性者改用人破伤风免疫球蛋白（human tetanus immunoglobulin），术后 5～7d 拆线。

1.3.3 药物治疗 用药时采用单盲（single blind）法，治疗组和对照组术后均使用抗生素，门诊采用口服给药，用头孢氨苄胶囊和奥硝唑胶囊抗感染，如青霉素皮试验阳性或曾对青霉素过敏者，将头孢氨苄胶囊换成乙酰螺旋霉素片，或者将注射用青霉素钠换成盐酸林可霉素注射液，抗生素和醋酸地塞米松用药时间门诊为3d，住院患者为4d；而醋酸地塞米松用药时间均为3d，药物用法及用量见“1.2”项下，随访半年。

1.4 疗效评价标准

肿胀：术后第2天，无（或轻度）统计为无水肿；重度统计为有水肿。瘢痕：术后半年，无（或轻度）统计为无瘢痕；重度统计为有瘢痕。疼痛：术后第2天，无（或轻度）统计为无疼痛；重度统计为有疼痛。感染：术后10d内，无感染；有感染。

1.5 统计学方法

采用u检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术后并发症发生率的比较，治疗组的肿胀、感染和疼痛发生率明显低于对照组，经统计学分析差异有统计学意义，术后瘢痕发生率亦低于对照组，但无显著性差异，见表1。

表1 两组术后并发症发生率的比较[n（%）]Tab.1 Comparison of postoperative complication incidence in twogroups[n(%)]

16例门诊患者（其中治疗组有12例）和1例住院治疗组患者出现了恶心等胃肠不适症状（但尚不能确定是地塞米松还是抗生素所致），未作特殊处理，用药1～3d后症状完全消失；对照组中1例住院患者的青霉素皮试阴性，输药时出现皮疹等过敏情况，改用盐酸林可霉素注射液，未作特殊处理，症状1d后消失；余未见其他药物副反应。

3 讨论

3.1 地塞米松的作用机制

1958年，Arth与Oliveto等分别合成了地塞米松[4]，1960年Merck&Co.生产了地塞米松磷酸钠[5]，近十几年来，地塞米松临床用药量逐年增加，现已广泛应用于神经内科、眼科、耳鼻喉科等，但口腔科的应用鲜有报道，地塞米松为糖皮质激素，具有抗感染、抗水肿等药理作用[6-7]。口腔颌面部裂伤多为污染伤口，术后肿胀反应虽可能有细菌参与，但初期主要仍为创伤性反应所致，由于伤口肿胀出现，伤口张力就会伴随增加，进而出现或加重疼痛和感染，从而导致术后瘢痕加重。伤后特别是缝合后出现水肿的原因主要有：①5-羟色胺、缓激肽等化学介质的释放，使毛细血管通透性升高，血浆蛋白可从毛细血管进入组织间，使组织液的胶体渗透压升高，血浆的胶体渗透压降低，从而在组织间形成水肿；②在创伤情况下，特别是缝合后张力增加，常常引起淋巴回流受阻，造成组织间液体滞留而形成水肿，水肿又加剧淋巴回流受阻，形成恶性循环。地塞米松可以通过下列作用减轻水肿发生：①直接提高毛细血管张力，降低毛细血管通透性；②增加细胞基质对黏多糖酸酶的抵抗力，以保护细胞基质和稳定细胞膜的通透性，使细胞保持水分而减轻间质水肿；③稳定溶酶体膜，防止溶酶体内的蛋白质释放，从而防止血浆和组织蛋白分解产物（致炎物质），如5-羟色胺、缓激肽等的产生和释放[8]。通过减轻伤口肿胀和张力从而降低感染率、减轻术后疼痛和术后瘢痕。糖皮质激素类药物从药理作用看，具有免疫抑制的副作用，有增加感染的几率，但由于口腔颌面部血供丰富，加上彻底清创，使用地塞米松抗水肿和抗生素抗感染等措施，感染等并发症下降，本研究中治疗组和对照组的感染发生率分别为6%和22%，前者明显低于后者，差异有统计学意义。

3.2 手术技巧在减少并发症中的作用

通过严格消毒、尽早清创、彻底清创，口腔颌面部的缝合由于对美观要求比较高，术中注意尽量不修剪创缘组织，确保对位准确，宜用细针细线缝合，以减少术后瘢痕；同时，张力不宜过大，且无死腔，伤口较深者放置橡皮引流条引流（术后1～2d去除引流条），必要时可加压包扎，缝合后一般情况不用敷料覆盖伤口[9]，以减小术后肿胀和感染发生几率，并积极使用抗生素等措施来预防细菌引起的肿胀和感染等。

3.3 用药注意事项

术后要减少并发症，积极及时抗水肿是成功的关键，因此，输液时建议先输地塞米松，再输抗生素，如果条件允许，可在术前或术中就开始使用地塞米松。地塞米松磷酸钠注射液静脉滴注时，应以5%葡萄糖注射液稀释，地塞米松属于糖皮质激素，除了前述的抗感染、抗水肿等正作用外，同时具有免疫抑制、医源性柯兴综合征（cushing syndrome）、骨质疏松、低血钾综合征、胃肠道刺激、消化性溃疡或穿孔、儿童生长受到抑制、并发感染、糖皮质激素停药综合征等副作用，其发生情况与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系[10]。为减少激素类药物副作用，用药时间一般不超过3d，并掌握好适应证和禁忌证，糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下者，妊妇及哺乳期妇女、儿童等患者慎用，对地塞米松及肾上腺皮质激素类药物有过敏史者禁用[11]，因为是免疫抑制，可能增加术后感染风险，必须加用抗生素，并避免乱用和滥用地塞米松。口腔感染常常为混合菌感染，而奥硝唑具有抗厌氧菌的作用，且胃肠道反应明显低于甲硝唑等其他硝基咪唑类药物[12]；同时，为了均衡原则（Princinple of balance），面部裂伤患者虽然厌氧菌感染的几率较小，但对其仍使用了奥硝唑。在今后的临床工作中，建议对单纯的面部裂伤建议不加用硝基咪唑类药物；对出现伤口感染的患者，建议不加用或换用更高级抗生素，并没有增加用药时间，只是局部用高渗盐水处理伤口，感染症状一般1～3d内消失。

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