血脂异常的药物治疗

125105 沈阳军区兴城疗养院 赵光 贾静怡

血脂异常可作为代谢综合征的组分之一，与多种疾病如肥胖症、2型糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等密切相关。长期血脂异常可导致动脉粥样硬化、增加心脑血管病的发病率和死亡率。随着生活水平提高和生活方式改变，我国血脂异常的患病率已明显升高。据《中国居民营养与健康现状(2004年)》报道，我国成人血脂异常患病率为18.60%，估计患病人数1.6亿。防治血脂异常对延长寿命、提高生活质量具有重要意义[1]。

1 调节血脂异常的药物

1.1 主要降低TC和LDL的药物

1.1.1 羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制药又称他汀类，是目前应用最广泛的调脂药。主要通过抑制体内胆固醇的合成酶——HMG-CoA还原酶，从而限制胆固醇的合成，以及增加肝脏LDL受体数目及其与LDL亲和力发挥作用。他汀类主要降低血TC和LDL-C水平，对降低TG和升高HDL-C的作用略差。不良反应有胃肠道症状、头痛、皮疹，严重不良反应有肝脏转氨酶升高和肌毒性。罕见他汀类引起肝衰竭致死[2]。

1.1.2 胆汁酸结合树脂 此类药物进入肠道后不被吸收，与胆汁酸牢固结合阻滞胆汁酸的肝肠循环和反复利用，从而大量消耗胆固醇，使血浆TC和LDL-C水平降低，但对HDL几无改变，对TG和VLDL的影响较小。主要副作用为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘等。

1.1.3 酰基辅酶A胆固醇酰基转移酶抑制药 通过抑制酰基辅酶A胆固醇酰基转移酶(ACAT)阻滞细胞内胆固醇向胆固醇酯的转化，减少外源性胆固醇的吸收，阻滞胆固醇在肝形成VLDL，并且阻滞外周组织胆固醇酯的蓄积和泡沫细胞的形成，有利于胆固醇的逆化转运，使血浆及组织胆固醇降低。

1.2 主要降低TG及VLDL的药物

1.2.1 苯氧芳酸类(贝特类)药物 主要通过激活过氧化物酶激活型增生受体(PDAK)，增强脂蛋白酶的作用，使血中富含TG、CM和VLDL加速降解。贝特类药物最主要获益的人群是以高TG，高小而密低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、低HDL-C为特征的致动脉粥样硬化血脂异常的患者[3]。贝特类药物常见的不良反应为消化不良，也可引起肝脏转氨酶升高。此类药物通过激活PPARa，导致可逆的血肌配及同型半胧氨酸水平增高[4-5]。患肝胆疾病、孕妇、儿童及肾功能不全者禁用。贝特类增强口服抗凝药的抗凝活性。与他汀类药合用，可能增加疾病的发生。长期应用可使胆石症发病率增高，孕妇及哺乳期妇女禁用。

1.2.2 烟酸及其衍生物 烟酸降低细胞cAMP的水平，使脂肪酶的活性降低，脂肪组织中的TG不易分解出FFA，肝合成TG的原料不足，减少VLDL的合成和释放，使LDL来源减少。烟酸还可以升高具有心血管保护作用的大的HDL颗粒，提高HDL2/HDL3比值的作用[6]。

1.3 降低 LP(a)的药物 流行病学调查证明，血浆LP(a)升高是动脉粥样硬化的独立危险因素，降低血浆LP(a)水平，已经成为防治动脉粥样硬化研究的热点。现已证明烟酸、烟酸戊四醇酯、烟酸生育酚酯、阿西莫司、新霉素及多沙唑嗪等可降低血浆LP(a)[7]。

1.4 其他

1.4.1 普罗布考 是美国FDA唯一认证的抗氧化药物，具有强大的抗氧化、抗动脉粥样硬化、抗血管成形术后再狭窄的作用[8]，可以阻断脂质过氧化，减少脂质过氧化物(lipid peroxidates，LPO)的产生。主要降低TC水平，而对TG无影响。不良反应少而轻，以胃肠道为主。

1.4.2 n-3型多烯脂肪酸 如二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸，具有轻度降低TG、VLDL-C和升高HDL作用，不良反应少见。

2 药物的选择

2.1 单纯性胆固醇增高 是血浆胆固醇水平高于正常，而三酰甘油则正常，这种情况可选用胆酸结合树脂、普罗布考、弹性酶和烟酸，其中他汀类为最佳选择。

2.2 单纯性高三酰甘油血症 轻微至中度可通过饮食治疗，使血浆三酰甘油水平降至正常，不必进行药物治疗，而对中度以上的，可选用烟酸类，贝特类和鱼油制剂。

2.3 混合型 既有胆固醇升高，同时又有三酰甘油升高，若是胆固醇升高则选用他汀类，如是三酰甘油升高为主，则可选用贝特类、烟酸类，肾功能不全时辅以小剂量，避免大剂量。

2.4 联合用药 对于严重的高脂血症，考虑联合用药，只要不是同类药，均可考虑联合给药，常用药有：①对严重胆固醇升高者，可用他汀类，加胆酸结合树脂或烟酸加贝特类药物。②对于重度三酰甘油升高者，可采用亚油酸加贝特类。

3 注意事项[9]

1)调脂药物都有一些不良反应，服药前请详细阅读说明书，并在医生指导下服药，不可自行随意更改药物和剂量；继发性(其他疾病引起)血脂异常者应同时积极防治原发疾病。

2)服药一般需长期坚持，同时坚持饮食治疗，进行适当的体育锻炼，培养良好的生活习惯。只有这样才能稳定调脂疗效，防治冠心病等心脑血管并发症。

3)初次服药1～3个月内复查血脂、肝肾功能、肌酸激酶等，长期治疗过程中也应定期检查以上项目，以便及时调整剂量，纠正不良反应。

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