社区医师如何开展健康教育干预指导患者合理用药

2010-02-11潘洪娟赵庆辉

中国医药指南 2010年34期

潘洪娟赵庆辉郭立

云南省昆明市东川区疾病预防控制中心（654100）

1 背景

怎么合理安全用药也就成为人们关注的焦点，根据WHO报告，全球死亡人数中有近1/7的患者是死于不合理用药[1]。在我国，据有关部门统计，药物不良反应在住院患者中的发生率约为20%，1/4是抗生素所致。每年由于滥用抗生素引起的耐药菌感染造成的经济损失就达百亿元以上。

2 社区医师对对慢性病的合理用药干预，可降低或减缓慢性病的发生、发展

2.1 据调查在我国，每死亡100人就有80多人死于慢性病，每5个成年人中就有1个患高血压，每30个家庭中就有一个家庭遭受脑卒中、心肌梗死或癌症带来的不幸。所以有效指导慢性病的合理用药也是社区医师的重要职责。高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等慢性患者需长期服用药物，治疗效果又与能否按照医嘱按时服药有关。常有这样的情况：治疗方案合理，但是患者的血压或血糖的控制却没有达到目标。有的医师据此认为所用的药物对患者不合适，开始频繁地更换药物，药物越用越昂贵，但是疗效仍然不稳定。我们近年来对近120名高血压患者的调查发现，这种情况最可能的原因是患者根本没有按照医师的嘱咐按时服药（因为没有理解或忘记），或者服药的方式不对，影响了治疗效果[2]。

2.2 高血压患者最常见的问题是每天第一次的服药时间过晚。尤其是老年人常习惯早饭后才服药，一般在7点半到8点之间，如起床晚服药时间就更晚，甚至拖到10点以后。而人体生理上血压高峰在8点出现，患者如果8点查血压，药物还没有发挥作用，会显示血压偏高，而10点以后或下午来检查，服用同样剂量和品种的药物血压却是正常的。

2.3 社区医师在遇到患者上午血压偏高的情况时一定要询问清楚，不要盲目调药，同时在开药时应该嘱咐患者要在早上7点前最好在6点半服药，以确保有效控制血压，防止心血管并发症的发生。在强调了早服药以后，据查有超过1/2的高血压患者血压恢复了正常。

2.4 另一个常见问题是剂量不够。剂量不够一般是由于服药次数不够。有不少患者恐惧药物副作用或单凭感觉决定用药次数，应该一日服两次的药物如尼莫地平、硝苯地平、复方降压片等短效药物只服一次。

2.5 擅改用药剂量、疗程，会使血压大起大落加速对心脑肾等重要器官的损害。

2.6 第三是服药方法不对。一位患者服用阿卡波糖已经增加到每餐2片，但是餐后血糖仍然控制不满意。经了解，患者一直是吞下药物的。我向他说明这种药物应该嚼碎、随第一口饭服下。患者掌握正确的药物服法之后，餐后血糖很快恢复正常。

2.7 第4个问题是随意停药。如许多高血压患者由于没有不适症状，当经过治疗血压正常后常随意停药，造成病情进展。一位因高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病住院治疗的患者在出院后1个月突发心律不齐，频发室性早搏。原来患者停服了美多心安，导致β受体戒断综合征的出现。经解释患者才理解不得随意停药的重要性，以后没有发生类似问题。

2.8 对于同时患有高血压、糖尿病和冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者，保证正确用药是一个难题。特别对于高龄，文化水平较低的患者，交待不清楚容易影响疗效。较好的办法是为他们提供一个用药时间表，把服药品种，服药剂量，服药时间明确、具体地说明。

总之，在门诊高血压、糖尿病的管理随访中，如果患者2周随访血压或者血糖仍然不达标，社区医师就应该拿出时间与患者沟通，了解医嘱执行情况，比如服药品种、时间、方式、剂量、配伍等方面的细节。应该认识到指导慢性患者合理用药是全科医师的重要工作内容，也是提高临床疗效必不可少的一环。

3 滥用抗生素的危害

现在一感冒就挂盐水，一咳嗽就吃高档的消炎药……这些滥用抗生素的行为，越来越引起人们的重视。在2008年区疾控中心对350位居民的抗生素使用情况进行了调查。调查结果并不怎么乐观，不少人对抗生素使用常识知之甚少，甚至存在误区。如在抗生素的知晓率上，只有50.6%的人知道抗生素；49.3%的人一旦有发炎症状，就会使用抗生素；45.8%的人在购买药品时，不会注意看包装上的OTC（“非处方药”）标志；一旦自己或家人出现感冒发烧症状时，使用感冒药后没有好转，25.8%的人会自己到药店再买抗生素来吃；调查还显示，60.5%的人会在家里储备抗生素[3]。

据报道[4]，每年20万人死于药品不良反应，其中40%死于抗生素的滥用，而我国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一。据统计，我国门诊感冒患者约有75%应用抗生素；外科手术应用抗生素的情况高达95%，远远高于世界平均30%的水平。目前，在我国使用量排在前15位的药品中，有10种是抗生素。我区的抽样调查也显示：5家医院2个月内收治患者的抗生素使用率高达80%。

抗生素的滥用，不仅让细菌产生了耐药性，许多感染性疾病变得越来越难治，治疗费用也越来越高，同时也给国人带来了巨大的危害。我国每年有20万人死于药品不良反应，其中，40%死于抗生素的滥用。

从调查情况来看，很多人存在不少“误区”。首先，误将抗生素等同于消炎药，其实抗生素不直接针对炎症发挥作用，而是针对引起炎症的细菌起到杀灭的作用，比如我们所熟知的青霉素。而消炎药是针对炎症的，比如常用的阿司匹林等消炎镇痛药；还有人认为，选择抗生素“越贵越好”、“越新越好”、“越多越好”，实际上有的抗生素虽然很便宜，但效果却比贵的好很多，服用哪种抗生素，应该在医师指导下选用；另外，不少人习惯在服用抗生素一旦有效就停用，而抗生素的使用有一个周期。如果有了一点效果就停药的话，不但治不好病，即便已经好转的病情也可能因为残余细菌作怪而反弹[5]。

4 针对滥用抗生素的健康教育策略

4.1 一是开展社区大课堂和宣传咨询普及老百姓的用药知识，二是引导社区医师合理用药，三是设计制作适合老年人的宣传用品，及时发放到患者、家属手中，进行合理使用抗生素的宣传，并对学校健康教育工作人员进行相关知识培训。除此之外，还将针对孕妇及3岁以下儿童家长实施重点宣传、干预。

4.2 对社区居民普及的用药知识要点

4.2.1 抗生素在应用上其实也有限：用于1～2种特定细菌感染可能有效；预防在一段时间内发生的感染可能有效，长期用药，则达不到目的；免疫缺陷者尽量不用或少用；感冒、麻疹等通常不宜应用。

4.2.2 抗生素不是退烧药，它的作用只是抑制和杀死细菌。只有在细菌感染的情况下使用抗生素才有效果。如果用于治疗病毒感染，不但没有效果，反而可能有害。有些医师见到感冒就开抗生素，其实，一般的感冒，90%是病毒性的，不需要用抗生素。

4.2.3 能口服解决的就不要打针，能肌内注射的就不要静脉滴注。能用窄谱的抗生素就不用广谱的，用一种抗生素能解决的就不用两种以上抗生素。广谱抗生素会破坏人体微生物正常平衡，杀灭对人体有益的共生菌，造成菌群失调。

4.2.4 服用抗生素要按规定、等距离、均匀用药。如果白天用、晚上不用，用用停停，不能使抗生素在血液中保持一定的浓度，非但不能有效杀灭体内致病菌，而且容易使残留的致病菌产生耐药性，延长康复时间。同一种抗生素（进口和国产）的价格差别很大，但效果差别却不大。

5 帮助人们建立健康的生活方式

随着经济水平和文化程度的普遍提高，患者对药物治疗的主动参与意识增强，自我保健和自我药疗十分普遍，患者对医嘱、用药者对药物使用说明的依从性成为药物治疗成败的关键因素之一。提高患者的依从性，通过信息传播、认知教育和行为干预，帮助个人和群体掌握合理用药的知识和技能，树立健康观念，自愿采取有利于健康的行为和生活方式。行为学研究表明，知识与行为之间有着重要的联系，但不完全是因果关系，一个人的行为与知识有关，也与其价值观和信念有关，更与长期的生活环境有关。知识是基础，但知识转变成行为尚需外界条件，而健康教育就是这种促进合理用药知识转变成行为的重要外界条件。而我们的社区医师又是这一行动成败的执行者[6]。

6 引导患者作出理性的健康决定

每天有数以千万计的中国人在合法使用药品，老年人群和慢性病患者的用药，就像饮食起居一样是日常生活必不可少的一部分。也有不少人在非法制售和使用药品，危害他人健康，毒化一些人的精神和心灵.有关药品的非法活动固然会造成许多严重的社会问题，与药品有关的合法活动也不一定合理、有效。由于缺乏药品知识，患者在用药时有许多错误的观念和行为，而铺天盖地的药品和营养食品广告也对消费者产生了一些误导作用，社区医师为其进行药品知识的讲解，可引导患者作出理性的健康决定，提高整个人群的医药知识水平和卫生保健素质。