护理干预对颅脑损伤昏迷患者气管切开拔管时机的影响

袁小叶

四川省成都市金堂县第一人民医院（610400）

特重型颅脑损伤后常出现多种形式的呼吸功能损害，早期低氧血症的发生率为48.0%～72.3%。需及时采取有效的措施，降低继发性脑损害[1]。对特重型颅脑损伤患者，早期行气管切开气管内给氧，可控制和预防低氧血症，改善脑缺氧状况，促进脑组织氧代谢，减轻脑水肿和颅内高压，对疾病预后有重要意义。特重型颅脑损伤伴面瘫患者昏迷时间长，气管切开时间长易并发切口感染、切口愈合不良、气管食道瘘等多种并发症。如何能更早为此类患者拔出导管，是金堂县第一人民医院医护人员一直关注的问题。为此，从2008年1月至2010年1月对收治的34例特重型颅脑损伤伴面瘫行气管切开患者除采取常规护理外还采用护理干预的方法，试图在患者病情好转但未清醒状态下拔除导管。以减轻患者家庭经济负担；减少护理工作量。经实践证实，昏迷患者气管切开在常规护理基础上加以护理干预是可以在患者未完全清醒状态下拔除导管的，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2008年1月至2010年1月金堂县第一人民医院共收治重型颅脑损伤伴面瘫患者34例患者中，男20例，女14例。年龄32～54岁，平均年龄为38岁。开放性颅脑损伤24例，闭合伤8例。颅骨骨折伴硬膜下血肿15例，脑内血肿6例，颅底骨折伴多发性颅内血肿4例，原发性脑干伤4例，弥漫性轴索损伤3例。入院时GCS评分3～8分，其中特重型颅脑损伤18例，GCS评分3～5分。带气管切开最短的为27d，最长的为163d，平均为63.5d。

1.2 治疗护理方法

本组开颅26例，气管切开28例，抢救成功后转院治疗6例。将留下的28例气管切开的患者均采取常规护理加护理干预的方法进行护理。

2 结 果

本组抢救成功28例（82%），死亡6例（17%），植物生存3例（0.08%）。成功一次性在患者处于浅昏迷与昏睡之间拔出导管者18例。

3 护理措施

3.1 做好气管切开术后的常规护理

将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21℃，湿度保持在60%，气管套口覆盖2～4层温湿纱布，室内经常洒水，或应用湿化器，定时消毒室内空气。严密观察呼吸的频率、节律及呼吸幅度。呼吸频率不超过30次/min，末梢血氧饱和度≥96%。观察口唇、甲床有无发绀，听诊双肺呼吸音是否清晰，是否有干湿性啰音。以上指标不正常或出现异常体征，应立即报告医师，并做相应处理。适时吸痰[2]并湿化气道保持患者气道通畅。每次吸痰前应先评估痰液的粘稠度，对黏稠痰液采用气道湿化等形式，降低痰液的黏稠度，并选择适宜的负压，一般为33.3～40.4kPa，才能既可有效吸尽痰液，又能避免吸痰导致的低氧血症和气道损伤等[3]。随时更换气管切开处的敷料保持清洁干燥，气管切开护理盘每4h更换一次。

3.2 体位护理

气管切开术后初期患者取平卧位，待病情进入平稳期后可以为患者取半卧位。因此类患者是昏迷的，每2～3h予翻身扣背一次，有利于痰液的排出及肺功能的恢复。注意应使患者头颈与躯干在统一水平上，更换体位时头颈和上身要同时翻动，否则，体位不当会损伤气管周围组织引起出血、穿孔等[4]。

3.3 预防感染

气管切开术为有创治疗，使患者呼吸道发生改变，易并发医源性感染。在日常护理中应注意以下几点：①气管内套管每隔4～6h消毒一次，先用双氧水浸泡15min后，彻底洗净，然后用0.5%洗必泰醇浸泡15min，最后用生理盐水冲洗即可使用。也可先用清水及毛刷将其内的痰液刷洗干净，然后煮沸消毒，再放回外管内。内套管取出刷洗时间不宜过长，否则外管内分泌物干结，内管不易再放入；②各种医用导管、器械、雾化器、湿化瓶用后要清洗消毒，防止吸入的气体或药物被污染；③喉垫和固定外套的系带应1次/d更换，并保持切口清洁干燥。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每日用0.5%碘伏消毒2次；④重视医护人员手的清洁，应一人次一洗手、消毒，切断传播途径；⑤每日给患者口腔护理2次。

3.4 给予患者适宜的刺激

此类患者的各种反射均减弱或消失，特别是患者的吞咽功能和和舌的随意运动性降低。我们根据患者的病情，在积极治疗的同时给予患者适宜的刺激。在患者生命体征相对平稳后，及早让患者听他最熟悉的人的声音，让他的亲人呼唤他，在他的耳边倾述，讲他最熟悉的人和事。被动活动他的四肢，翻身叩背等。除了每日为患者全身多处行针灸和电针各半小时外，我们还会使用圆头的器具刺激患者的舌，其强度及次数视情况而定。由于患者的伤情很重昏迷时间较长吞咽功能丧失，此类患者都是给予鼻饲来维持全身的营养状况。我们会根据患者的病情在很安全的情况下适宜的将小剂量的流质从患者的口腔中喂入，予训练其舌的搅拌食物、协助吞咽、感受味觉和辅助发音等功能。在过程中我们严密观察患者的反应情况，本组患者通过这些物理的刺激80%加速了康复进展。

3.5 拔管

当患者吞咽和咳嗽功能逐渐恢复能从口腔中进食和排痰时，就可以考虑拔管。拔管前要行气管堵管3～4d。可以实行间断堵管，以让患者慢慢适应堵管。堵管期间严密观察患者的情况，特别是呼吸情况和排痰情况。设有专人守护，我们为患者取侧卧位并将床头抬高成45°～60°，以预防患者发生窒息等。如果行全堵管2d，患者完全能从口腔中排痰，无不良反应时就可以拔管了。本组有18例是患者处浅昏迷与昏睡之间一次成功拔出导管的。有2例是经过2次后成功拔出的。有2例是直到出院也没拔出的，由于带管时间长，有2例患者切口愈合不良。拔管后48小时内要严密观察患者的全身情况，以便及时发现问题及时处理。

4 小 结

通过对本组34例特重型颅脑损伤伴面瘫行气管切开患者的护理观察，认为昏迷患者气管切开后，患者的意识好转，只要舌的随意运动恢复伴着吞咽功能的增强，不一定要等到患者意识完全清醒才可以拔管。

[1]提文萍.早期氧气面罩雾化给氧对纠正重型颅脑损伤患者低氧血症的影响效果观察[J].中国使用护理杂志,2009,25(8)：67.

[2]张兰芳等.适时吸痰对机械通气相关肺炎的影响[J].护理学杂志,2005,20(6)：12-13.

[3]沈梅芬.脑外伤患者气管切开后不同黏稠度痰液适宜吸痰负压的临床研究[J].中华护理杂志,2009,44(8)：694-697.

[4]姜玉晓.气管切开术后呼吸道的护理[J].中华现代护理学杂志,2010,7(8)：45.