某院门诊处方质量和合理用药检查情况

金顺爱

延边第二人民医院药剂科（133000）

自2007年5月1日开始正式实施的《处方管理办法》第44条规定：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预[1]。为了提高门诊处方质量，促进合理用药，保障用药安全，医院对门诊处方质量管理及合理用药检查提出更高的要求。按照院部的新规定，对门诊处方、病历医嘱，检查其质量和合理用药与否，对发现的不合格处方及不合理用药情况进行仔细分析、研究，并把分析结果通过各种形式反馈给医师和药师，从而提高门诊处方质量和合理用药水平，也保障用药安全，提高医疗服务水平。

1 资 料

随机抽查2009年度我院门诊处方3460张和住院病历160例，根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、我院制定的《抗菌药物分级管理规定》、以及药品说明书和有关医疗文书为依据，对处方质量和用药合理性进行统计和分析。

2 结 果

通过审核门诊处方和抽查住院病历，对我院合理用药情况进行统计和分析，检查结果如下：

随机抽查2009年1月20日～12月20日门诊处方3460张，其中处方内容不全的542例；诊断与用药不符的8例；存在配伍禁忌的28例；存在不合理联用的70例；存在重复用药的85例；超过药品说明书用量的49例，不合格处方共782例，占抽查处方数量的22.6%；随机抽查住院病历160例，其中存在配伍禁忌和联合用药不合理的8例；给药方法、剂量、途径不正确的27例；术前应用时机不当、用药时间过长的25例；围手术期品种选择不当的7例，不合理用药病历共67例，占抽查病历的41.9%。

3 讨 论

合理用药检查中存在的具体问题：

3.1 诊断与用药不符及抗菌药物选用不合理

如临床诊断为上感，开药为降压药；诊断为糖尿病，处方为胃炎用药等。出现这类情况的主要原因是医师省去了第二诊断 ，单从处方看，用药与诊断不符。抗菌药物的选择上，普通感冒，预防感染选用第3、4代头孢菌素或第4代氟喹诺酮类，选药起点高[2]；氨曲南用于切口阳性菌感染，而氨曲南只对革兰阴性菌有效等。

3.2 存在配伍禁忌和不合理的联用

主要体现在不同PH值的药物在同一容器中使用，产生理化反应，如维生素C针+肌苷针、地塞米松针+头孢呋辛针[3]、维生素C针+胰岛素针；不合理联用实例：头孢氨苄片+罗红霉素+多索茶碱 、 阿洛西林+罗红霉素、百定（哌拉西林舒巴坦）+ 阿奇霉素 ；属于繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用，前者对繁殖旺盛的细菌作用最强，对静止期的细菌抗菌作用甚微或无作用。而后者能迅速抑制细菌蛋白质的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而减弱前者的抗菌作用，故应避免二者联用。若必须联用，可先用杀菌剂，间隔一段时间后，再使用抑菌剂；克林霉素+罗红霉素+多索茶碱；克林霉素+罗红霉素联用并不能增强抗菌作用，这是由于二者的作用部位均在细菌细胞核糖体的50—S亚基上，联用后发生竞争性结合，影响了抗菌作用，如果考虑到患者存在厌氧菌感染，建议将克林霉素换成甲硝唑；呋塞米+氨茶碱+去乙酰毛花苷，呋塞米致低血钾，使去乙酰毛花苷致心率失常，氨茶碱也可致心律失常，不良反应叠加；活菌制剂与抗菌药物同时服用，可被抗菌药物杀灭或抑制而失去药理活性，若必须联用应将给药时间错开;阿司匹林+ß受体阻滞剂或ACEI;由于阿司匹林抑制前列腺素合成，从而降低这两类药的抗高血压作用，故联用时，血压控制可能会失效[3]。

3.3 存在重复用药

西替利嗪+扑尔敏；二者均是H1受体拮抗剂，二者合用会使心脏等不良反应增加；尼莫地平+硝苯地平，二者均为钙通道阻滞剂，同服后会出现明显心悸、头痛、血压过低等不良反应[4]；多潘立酮片+枸橼酸莫沙比利片，二者都是促胃动力药；头孢哌酮/舒巴坦+哌拉西林/他唑巴坦、青霉素针+阿洛西林等，医师可能认为联用2种以上的抗菌药物会让抗菌作用增强，但是这种竞争共同的霸位的重复用药不仅不会增加抗菌效果，反而会产生拮抗，还可以增加药物不良反应发生概率及增加耐药性。

3.4 给药方法、剂量、途径不正确

邦亭的使用，邦亭作为血凝酶，在我院骨外科手术中较普遍使用。如邦亭 2U+0.9% 生理盐水500mL静脉滴注；均采用静脉滴注的方法，这与说明书不符。邦亭的说明书；各类外科手术：术前一天晚肌内注射1单位，术前1h肌内注射，术前15min静注1单位，术后3天，每天肌内注射1单位。 痰热清注射液：个别病历用量为30mL～40mL，说明书上，静脉滴注，每次20mL，加入5%葡萄糖注射液500mL。头孢呋辛注射液，我院普遍用量为 2.0g/次或 2.25g/次或3.0g，说明书上，成人常用量为每次0.75g～1.5g，每8h给药。阿莫西林/舒巴坦钠（舒萨林）：个别病历用量为 3.0g/次/日，阿莫西林/舒巴坦钠说明书中成人剂量：每次0.75g～1.5g，每日3～4次。如果药物剂量过大，药物毒性会给患者身体造成不同程度的伤害，有些伤害是慢性（迟发）的一时不易察觉，但可能会引起较严重的不良反应；反而，剂量过低，则达不到治疗目的。给药次数： 普遍存在用药次数与药品说明书不符的现象。特别是青霉素类、头孢菌素类、其他ß内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。我院无论病情轻重，均选择静脉滴注的方法。

3.5 术前应用时机不当，用药时间过长

预防用抗菌药物时间不符合《抗菌药物临床应用指导原则》规定，术前给药，都超过0.5～1h；术中给药为0例；均是术后返回病房才开始给药。均丧失细菌最盛繁殖期。用药疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96h。4例预防用抗菌药物使用时间达20多天。

3.6 围手术期品种选择不当

围手术期的预防用药除泌尿外科推荐使用氟喹诺酮外，其他外科手术预防革兰阳性菌均推荐使用第1、2代头孢菌素，预防革兰阴性菌和厌氧菌推荐第2、3代头孢菌素和甲硝唑[6]。调查中发现普外、骨科等均用将左氧氟沙星注射液作为预防使用的情况，氟喹诺酮类因大量使用，耐药率高，而且需要一定输液量且需缓慢滴注，不能满足术前快速短时间滴注的要求，用药缺乏针对性。

从调查分析看，我院门诊处方和住院病历质量基本合格，但还是存在很多不足之处，应加强医务人员的培训与警惕性，药剂科应加强学习和严把审方关，加强医务人员和药师的沟通，提高合理用药水平，给患者提供安全、有效、经济、适当的用药服务。

[1]卫生部.处方管理办法[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/news html/18177.htm,2007-02-09/2007-05-18.

[2]周薪,刘瑞凝,李宏杰.门诊处方处方点评实践及用药分析[J].中国医院用药评价与分析,2010,10(1)：89.

[3]彭晓燕,姚冰,潘杰等.2007年我院门急诊处方调查分析[J].中国医院用药评价与分析,2009,9(1)：83.

[4]黄翠丽,任浩洋,王艳红.2007～2008年我院老年病区抗栓药应用分析[J].中国医院用药评价与分析,2009,9(5)：339.

[5]毛月,王双全,管慧.2007年8月～2008年11月我院处方质量分析[J].中国医院用药评价与分析,2009,9(9)：675.

[6]赵环宇,孟黎辉.我院抗菌药物应用调查分析[J].中国医院用药评价与分析,2009,9(5)：350.