53例冠状动脉供血不足动态心电图分析

张晓旭

吉林省长春市绿园区中医院（130062）

慢性冠状动脉供血不足是冠状动脉粥样硬化（冠心病）患者的主要心电图表现。由于病因及程度不同，因此临床表现及心电图特点也各有不同。更由于慢性冠状动脉供血不足具有ST-T“易变性”的特征，使得有些冠心病患者通过一般心电图不能记录到缺血型ST-T改变。本文对24h动态心电图检出的53例慢性冠状动脉供血不足进行分析，旨在探讨其心电学特征及临床意义。现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 对象的选择

2006年7月～2009年12月来吉林省长春市绿园区中医院就诊的、24h动态心电图检出的慢性冠状动脉供血不足患者53例，男性16例，女性37例，年龄33～67岁。除外静息心电图有心房纤颤、传导阻滞及应用洋地黄类药物而影响ST段位移的且临床诊断均为冠心病的患者，其中稳定型心绞痛36例，不稳定型心绞痛15例，陈旧性心肌梗死2例。

1.2 无症状心肌缺血的诊断标准

心电图J点后80ms出现ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，持续时间≥1min，与另一次缺血发作至少间隔1min。

1.2 方法

采用美国DMS-MHY-H12 Holter记录仪记录12通道心电数据，电脑分析处理后加以人工修正。所有研究对象均检测24h，并详细记录患者的生活日志和相关症状，统计以下参数：①以R波为主的导联ST-T变化；②持续时间；③发生时间；④发作时心率；⑤其他异常心电图改变。

2 结 果

2.1 53例患者中，ST段呈水平型压低≥0.1mV33例，ST段下降伴T波倒置20例。持续时间在2～40min。发作时心率81次/min～147次/min，92.3%ST段压低开始时心率加快，比压低前后增加显著。

2.2 发作时间位于06：00～12：00共33例，12：00～18：00共15例，00：00～06：00 5例。无症状心肌缺血发作2例。

2.3 监测过程中出现室性期前收缩27例，成对7例，呈联律14例，短阵室过速3例。室性期前收缩总数2～35166个/24h。室上性期前收缩32例，呈联律7例，短阵房过速18例。室上性期前收缩总数1～3961个/24h。

3 讨 论

如果冠状动脉供氧不能满足心肌需氧的时候，患者可出现相应的临床症状、体征和心电图的异常表现。心率、平均动脉压和心肌收缩时间是影响心肌耗氧量的3个最重要的因素。但是，由于平均动脉压、心肌收缩时间通常情况下变化很小，故患者发生缺血与心率密切相关。一般认为心率明显加快后，致使交感神经兴奋，此时出现的心肌耗氧量增加与缺血发作有关；同时，心率的加快使心肌舒张充盈时间缩短，冠状动脉血流灌注不足，进一步使患者已经受损的冠状动脉储备量削弱了[1]。本组患者心电图在发生缺血性改变时有92.3%出现了心率不同程度加快，符合上述患者发生缺血与心率密切相关的观点。

心肌缺血具有一定的生物钟节律。本文的研究结果表明，缺血发作夜间最少，每天06：00～12：00最为频繁。出现此规律可能与冠心病患者上午儿茶酚胺分泌增加、血小板聚集升高、纤溶活性下降、抗凝血酶Ⅲ水平降低、皮质激素分泌增加等因素有关，所以该时段易发心肌缺血。该结果表明心肌缺血与急性心肌梗死和心脏性猝死之间存在极为相似的昼夜规律。

本组患者均伴有不同程度的心律失常。冠心病心律失常发生的病因包括：

3.1 心脏心肌缺血损伤

以下改变为心肌长期缺血损伤而引起：①心脏传导障碍：心脏传导系统缺血、缺氧，可出现房室传导阻滞、束支传导阻滞、室内传导阻滞等心脏传导障碍的表现。②应激性增高：心肌应激性增高可出现房性或室性异位节律，出现的原因是心肌缺氧或损伤。③并行心律：心肌受到损伤后，可产生保护性灶性兴奋点，导致如房性、交界性和室性等并行心律的出现，以室性多见。④折返激动：心肌缺血损伤使缺血心肌内产生不均一的电活动，这是发生不稳定性电生理改变的基础性病理改变。如果折返环大小不一，部位不同，会出现形式各异的心律失常[2]。

3.2 电解质紊乱

电解质紊乱的出现原因是心肌缺血时心肌能量代谢障碍而引起的，此时常伴有心肌细胞缺钾或缺镁，导致患者出现心律失常的种种表现。

3.3 心脏结构异常

当出现心肌梗死后，左心室从急性期开始到晚期进行持续性重构，此时梗死区各种类型细胞相互混杂致使心肌出现异常电活动，血运不畅，引发心律失常。

3.4 心室功能不良

产生原因是心肌长期缺血，此时心排血量减少，冠状动脉灌注不良，心肌缺血缺氧的程度进一步加重，引发心律失常的发生。

3.5 精神与心理应激

应该引以重视的是，精神心理因素可使儿茶酚胺分泌突然增加，诱发心律失常，降低心室颤动的阈值。严重的是，冠心病患者会因恐惧、忧愁致使心律失常或使其恶化，甚至导致心脏骤停或猝死的发生。

无症状心肌缺血患者心肌缺血时不伴有心绞痛的症状，不易被静息心电图所检出。因此24h动态心电图对这类患者的检出率高，能够为他们的治疗提供最佳时机，显示出静息心电图无法可比的优越性，这种方法是在院外和日常生活中发现冠心病尤其是SMI的惟一方法。动态心电图是检测心肌缺血的比较可靠的方法，但在分析ST段改变时，应排除诸如使用洋地黄、ß受体阻滞剂、奎尼丁等药物、机体处于电解质紊乱、自主神经功能紊乱等生理状态以及合并有高血压、心肌肥厚、预激综合征等病理状况等因素的影响，因为这些因素可致假阳性结果，应引起高度重视[3]。

通过24h动态心电图对冠心病患者的监测，较为及时准确的记录到患者慢性冠状动脉供血不足时的情况，为临床诊断和治疗提供了客观依据。

[1]黄宛.临床心电图学[M]第5版.北京：人民卫生出版社,2001：80-98.

[2]郭继鸿.新概念心电图[M].北京：北京医科大学出版社,2000：138-140.

[3]Behar S,Reicher H,Goldbourt U. Circadian variation in pain onset in unstable angina pectoris[J]. Am J Cardiol,1991,67(1)：91.