右下干酪性肺炎的X线诊断

杨长彦

吉林省大安市中医院放射科（131300）

1 材料与方法

1.1 临床资料

搜集和整理大安市中医院几年来10余例患者的临床表现及X线表现资料进行回顾与分析。其中男性6例，女性4例，年龄18～68岁；急性起病6例，缓慢起病4例，发热6例，其中＜38.5℃2例，≥38.5℃4例。咳嗽、咳血、胸闷、呼吸不畅6例。白色痰、咳黄色浓痰及呼吸困难的共4例，夜间盗汗、食欲不振、乏力的有2例，继发肺内感染的1例。

1.2 方法

10例患者X线表现为：右下肺野片状及斑片状阴影密度中等边缘不清，临床表现为高热寒战、咳嗽及痰中带红血丝、呼吸困难。初次来大安市中医院就诊的患者进行全程临床实践跟踪观察并建立档案，对首先考虑炎症的患者，用抗炎药物治疗，1～2周后观察其临床症状改变及X线病灶吸收情况的改变；对考虑右下肺干酪性肺炎的患者，用抗结核药物及免疫支持疗法治疗，2～4周后观察其临床症状的改变及X线病灶吸收情况的改变至临床症状全部消失，X线病灶全部吸收及全部治愈出院并跟踪随访3～5周。

2 讨 论

干酪性肺炎又称结核性大叶性肺炎是肺结核类型之一，属于浸润型肺结核，分为大叶性及小叶性两种。

2.1 干酪性肺炎的特点

①多见叶段性实变，常只在一个叶段或相邻的多个叶段内双肺同时有叶段实变者少见。②肺炎相比干酪性肺炎的密度高或外缘淡薄，中心明显增高。③周围或双侧肺野常有卫星播散病灶，多具有支气管播散分布的特点。形态可呈点状、结节状、片状空洞影，边缘模糊。④实变内空洞多见，其中以虫蚀样空洞多见，后壁空洞者少见，合并感染时可有液平面出现。⑤实变阴影中可见含气支气管影。⑥钙化病灶少见。

2.2 干酪性肺炎为结核菌引起的大叶性或小叶性肺炎，只有在机体抵抗力低下，感染菌特别多及起效反应异常增高的情况下，肺部浸润性病变才可迅速出现大片干酪样坏死而演变成干酪性肺炎。

肺门纵膈淋巴结内的干酪样坏死物质可向支气管破溃为干酪性肺炎的主要成因。此外，肺结核空洞内多量干酪样坏死物质排出，经支气管吸入，健康肺亦可形成干酪样肺炎，其后果为，在干酪性肺炎的部位又产生多发性空洞或巨型空洞以及同侧或对侧的支气管播散。

2.3 该病青少年及50岁以上人群为多见，占85%。50岁以上人群中合并糖尿病、类风湿、恶性肿瘤及高血压者占70%[1]。

2.4 主要症状

发病急骤，常有恶寒、高热、咳嗽、咳痰及痰中带血，呼吸困难等症状，病者可极度衰弱，体温病起时呈稽留热型，继39～40℃以上数周后转为弛张热型，体力消耗严重。

2.5 体检

肺部病变区域实变，叩诊浊音，可闻及支气管肺泡呼吸音或支气管呼吸音伴粗细不等的湿音。血白细胞多增高，中性淋巴细胞略增高。

2.6 X线表现

多见于右上肺叶或1～2个肺段，呈密度不均匀的实变致密影，轮廓模糊，初起可似大叶性肺炎[2]。

2.7 肺炎及X线表现和临床症状

肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由病源微生物、理化因素、免疫损伤和过敏药物所致，细菌性肺炎是最常见的。肺炎也是最常见的感染性疾病之一。分为大叶性（肺泛型）肺炎，病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩散致使部分或整个肺段，肺叶发生炎症改变，典型表现为肺实质炎症，X线胸片显示：肺叶或肺段的实变阴影。小叶性肺炎（支气管）是病原体经支气管入侵引起细支气管、终末支气管及肺泡的炎症，X线显示为沿纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊下肺叶常受累。症状：起病急骤，高热寒战，体温多高达39～40℃，高峰在下午或傍晚呈稽留热，胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰带血丝及铁锈色痰[1]。

2.8 干酪性肺炎的治疗及观察

入院前8例使用不同种类的抗生素（包括青霉素、红霉素、氧氟沙星、头孢氨苄、阿奇霉素、头孢他啶、去甲万古霉素、甲硝羟唑等）治疗7～30d，均未见效。入院后10例均接受了不同种类的抗生素治疗，其中使用青霉素加丁胺卡那霉素加舒氨西林和安噻隆加环丙沙星的2例，体温下降，但症状、病灶未见吸收4例。抗生素治疗中，肺部渗出病变明显增大，经会诊并考虑右下干酪性肺炎并给抗生素治疗，2～4周后8例体温下降至正常，2例明显下降，7例抗结核治疗2～3周后肺部病灶明显吸收，2～4个月后，基本吸收或仅余少许斑点状及多索状影。1例因病变范围较大确诊较晚有合并感染，体质较差而使病情复杂，抗结核治疗后，病情好转，但肺部病灶仅部分吸收，在以后的跟踪随访中10例患者均基本治愈。

渗出性病变：肺内的急性炎性反应，主要表现为渗出。渗出物内含有液体和炎性细胞代替了空气而充满于肺泡内，于是形成了肺实变，在X线上，渗出性病变与正常肺之间无明显的界线，边缘模糊，密度不均匀而呈云絮状，有时多枚病灶融合，病变边缘不锐利是因含气的肺泡与充满渗出液的肺泡混合在一起的缘故。这样的阴影为软性阴影。渗出液病变常见于肺浸润或实变如各型炎症、浸润型肺结核、肺出血及肺水肿等。如果累及整个大叶，在叶面裂处形成有锐利的边缘。X线表现为中心较浓均匀一致向外围逐渐变淡，边缘模糊的阴影。炎性渗出液形成的实变经治疗多枚病灶可在1～2周内吸收。在吸收过程中，由于炎性渗出液并非同时吸收，因而病变密度常失去其均匀的特点。在渗出性病变，肺组织结构大体完整，血供丰富，当机体免疫力提高，特别是经过有效的治疗，病变可以完全吸收而不留痕迹，轻微干酪坏死或增生型病变也可经过有效治疗，吸收缩小仅遗留细小的纤维瘢痕或不留瘢痕[3]。

3 体 会

干酪性肺炎多发生在右上肺野，其特征性X线表现典型，发生在右下肺野少见或罕见，教科书及X线诊断学未见详细报道。右下肺干酪性肺炎X线表现不如右上肺野干酪性肺炎X线表现典型且容易诊断，右下肺干酪性肺炎的X线表现与右下肺炎症的X线表现基本相同均表现片状及斑片状阴影，密度中等，边缘不清，很难鉴别诊断，临床症状表现也基本相同，这就给X线诊断带来了一定的困难，也给临床治疗走入误区，治疗不及时给患者造成一定的痛苦及后遗症较大，治疗及时肺组织部遗留任何瘢痕及纤维化通过本组病例治疗性诊断，充分的说明了右下肺干酪性肺炎的存在，所以我们在临床实践中根据其X线表现结合临床实际情况可以给临床一个治疗可靠的依据，建议和考虑用此抗结核药物治疗并诊断右下肺干酪性肺炎。

[1]张墩荣.现代结核病学[M].北京：人民医院出版社,2004.

[2]陈善继.X线鉴别诊断学[M].南京：江苏科学技术出版社,1982.

[3]戴白英.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社,1996.