输尿管镜气压弹道碎石术围手术期的观察与护理

田 萍

随着腔内技术的发展和腔内器械的改进，改变了长期以来一直认为输尿管部位难于直观检查及输尿管疾患必须行开放手术进行治疗的传统观念[1]。输尿管气压弹道碎石术（URSL）是目前治疗输尿管中下段结石的首选治疗方法，具有组织损伤小、并发症少、可缩短患者住院时间、减轻患者痛苦等优点，易被患者接受。张家界市中医医院自2005年5月至2008年5月对125例输尿管结石患者采用输尿管气压弹道碎石术治疗，经过规范的围手术期护理，取得了较好的疗效，现将临床观察及护理体会整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年5月至2008年5月张家界市中医医院收治的输尿管结石患者125例，其中男性78例，女性47例，年龄18～79岁，平均37.8岁；病程为4个月～3年，平均8.4个月；均有反复发作的肾绞痛，31例的在肾绞痛发作时伴全程肉眼血尿；6例并发急性阻塞性肾功能不全出现少尿，时间为2～4d。发病部位：输尿管上段结石11例，中段结石45例，下段结石69例；81例伴有轻度肾积水，29例伴有中、重度肾积水。结石大小0.5cm×0.8cm～1cm～1.8cm。全部病例术前均经静脉肾盂造影，“B” 超或“CT” 检查明确诊断。

1.2 手术方法

患者麻醉成功后，取膀胱截石位，在监视器下置入输尿管镜，沿输尿管向上进镜找到结石，置入气压碎石探杆，将结石粉碎，3mm以上碎石可用取石钳夹出，小碎石留待其自行排出，术中常规留置输尿管或双J管导尿内引流，术毕保留导尿。导尿管术后3～5d拔出，内置双J管术后2～4周拨出。

2 结 果

本组患者125例，一次性取石、碎石成功115例，失败10例，其中4例输尿管上段结石移至肾盂，经ESWL治愈，另外4例因输尿管狭窄输尿管镜不能通过狭窄段而失败；2例因结石嵌顿于炎性息肉中，输尿管镜无法看到结石而改行开放手术取石。术后住院2～7d，平均3.4d。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 一般护理

向患者及家属简单通俗地说明病情，各种检查方法及必要性，疗效及手术后可能发生的情况，注意事项，并告知患者如何配合，以达到最佳治疗效果，确保手术无误。

3.1.2 心理护理

输尿管气压弹道碎石术是近几年开展的泌尿外科腔内碎石新技术，多数患者会对腔内手术产生猜疑与恐惧，针对患者的这种心理特点，我们制定了相应的护理措施，首先由责任护士以诚挚的态度与其谈心，向患者及家属介绍科室的技术力量和成功病例，介绍手术优点，如痛苦少、无切口、多采用硬膜外麻醉或全麻等，采用宣传册及电教片的方法使患者及家属对此手术有比较深入的了解，同时手术室麻醉师及巡回护士对患者进行术前防视，告知术中需配合的有关事项等，动员手术成功的病例现身说法，有助于减轻患者的思想负担，改善其心理状态，使患者以最佳的心态接受手术治疗。

3.1.3 生活指导

指导患者禁烟、酒及辛辣刺激食物，注意保暖，预防感冒。术前1d做好包括腰腹部及会阴部皮肤淮备，有利于变更或选择手术方式，进行沐浴更衣。术前常规禁食、禁饮12h，术前晚及术日晨行清洁灌肠，避免肠道积气影响手术观察及效果。保证充足的睡眠。

3.2 术后护理

3.2.1 术后一般护理

术后去枕平卧6h至麻醉清醒后改半卧位，告诉患者术后可能出现的不适及注意事项，年老体弱或既往有心脑血管疾患者可酌情吸氧6～24h，术后患者只需卧床1d，而输尿管切开取石患者则需卧床1周，卧床期间多作深呼吸，预防肺部感染。指导患者禁食禁饮6h，12h后无恶心、呕吐可进半流食，无腹胀、无腹痛时逐渐改为普食。注意观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，有无并发症发生。

3.2.2 尿液的观察

由于输尿管镜的插入及碎石、取石对输尿管、膀胱、尿道的机械损伤，或留置双J管的质地、留置期间活动量过大，双J管对膀胱黏膜的机械损伤及输尿管黏膜充血、水肿等因素易引起血尿，故行输尿管镜气压弹道碎石术治疗后，要注意尿液颜色、尿量及排石情况，本组患者术后几乎全部出现不同程度的血尿，嘱其卧床休息，多饮水，间断挤压尿管，保持尿管通畅，一般无须特殊处理2～3d可自行消失，如发现尿液较红或量较多时，应及时报告医师给予处理。

3.2.3 尿量的观察

对合并有肾功能损害者尤为重要，通过记录24h尿量，可初步了解肾功能情况，出现尿量减少应检查是否尿液被血块堵塞或肾功能减退，结石梗阻引起急性肾功能衰竭，术后多有一段多尿期，容易引起水电解质紊乱，应密切观察，准确记录出入量，并及时纠正。

3.2.4 防止泌尿系感染

由于行URSL后，需常规留置尿管1～2d，易并发尿路感染，故术后常规使用抗生素，行留置尿管常规护理。并嘱患者注意多饮水，每日在2500mL以上，如发现尿液浑浊，视情况给予膀胱冲洗。本组术后有4例尿路感染，临床主要表现为突发性持续性高热、腰痛、尿液细菌培养及菌落计数阳性。

3.2.5 膀胱刺激征

术中常规放置双J管，能保证术后上尿路的通畅，肾积液的排出和肾功能的恢复，但易引起腰部疼痛、血尿、膀胱刺激征、尿路感染等。其原因与双J管过长，放置位置不当或双J管下移，刺激膀胱三角区或后尿道有关[2]。因此，应耐心向患者做好解释，介绍成功病例，解除其心理负担。本组21例出现膀胱刺激征，经抗感染、解释、自行调整体位等措施处理后症状逐渐消失。

3.2.6 尿液反流

由于有双J管的存在，输尿管口抗反流机制消失，当膀胱内压力增高时或下尿路梗阻存在时，膀胱内压力超过肾盂内压力便出现尿液返流。因此，术后待血压平稳后改半卧位，持续开放导尿管并保持通畅，同时加强生活护理，减少引起腹内压增高的任何因素，防止膀胱尿液反流和残石滞留在后尿道。

3.2.7 并发症的观察

输尿管镜气压弹道碎石术中常见并发症为输尿管穿孔、输尿管出血、输尿管假道和输尿管黏膜撕脱。而这四种损伤为结石嵌顿时间过长或结石过大，术中反复冲击碎石引起的局部损伤所致[3]。本组病例未出现以上并发症。

2.3 出院指导

根据患者结石成分分析，对患者进行饮食指导。如草酸盐结石，可嘱患者少食富含草酸的食物，如菠菜；磷酸盐结石宜食用低磷、低钙食物，忌大量饮用牛奶；尿酸结石不宜进食高嘌呤食物，如动物内脏[4]；嘱患者适当休息，对留置双J管者，4周内避免剧烈运动，尤其避免做四肢、腰腹部同时伸展动作，避免突然下蹲及重体力劳力，以防止双J管滑脱或移位[5]。鼓励患者多饮水，尽可能维持尿量2000mL/d以上，有利于排出小结石，同时预防结石复发。指导患者动态观察尿色、尿量的变化，术后1个月返院复查，拍腹部平片并拔除双J管；每3个月门诊复查1次，行B超检查有无结石复发或出现肾积水的发生。

4 讨 论

输尿管镜气压弹道碎石术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石技术，是目前治疗输尿管中下段结石的首选治疗方法。其机制是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹，子弹高速往返运动时撞击探针，探针冲击结石而产生粉碎结石的治疗效果，与开放性手术相比，是一种创伤小、手术时间短、无热损伤、费用低、术后恢复快、并发症少的碎石方法[6]。

本组患者一次性碎石、取石成功率高达92%，但由于输尿管上段结石在碎石过程中容易进入肾盂，影响疗效，所以输尿管上段结石行气压弹道碎石应慎重，一般可先行体外冲击波碎石治疗，结石移行至下段后再行气压弹道碎石治疗。通过对125例输尿管结石患者进行术前心理护理，使患者在一定程度上减轻了焦虑和恐惧的心理，患者能以最佳的心态接受手术治疗，术后护士在全面认识疾病发展状况的基础上，认真细致地观察病情，使各项护理措施得到切实落实，同时加强其出院指导和健康宣传，使患者获得理想的治疗效果，从而有效地减少并发症的发生。

[1]吴阶平.泌尿外科[M].济南:山东科学技术出版社,1993:204.

[2]魏革,刘苏君.手术室护理学[M].北京:人民军医出版社,2002:120.

[3]黄甫初,王良圣,魏鸿蔼.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床分析[J].临床泌尿外科杂志,2002,17(8):413.

[4]张惠仙,朱亚敏.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的护理[J].上海护理,2005,5(3):48.

[5]刘翠萍,王春菊.经尿道输尿管镜气压弹道碎石术的围手术期护理[J].齐鲁护理杂志,2005,11(2):127.

[6]易凤琼,陈刚.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的围手术期护理[J].重庆医学,2007,36(1):91.