慢性化脓性中耳炎患者围手术期的护理观察

2010-02-11李新玉

中国医药指南 2010年18期

李新玉

慢性化脓性中耳炎是耳科常见病之一，通常反复发作，以耳流脓，鼓膜穿孔，听力下降为主要临床特点，病情发展可造成耳部脓肿、迷路炎、面瘫、颅内感染等并发症。因此，要进行彻底清除中耳乳突病灶，防止耳源性颅内外并发症的基础上保留并重建中耳鼓室正常结构，提高中耳传音功能，恢复实用听力；该手术应在慢性化脓性中耳炎急性炎症控制之后实施[1]。张家界市人民医院自2004年5月至2007年5月实施鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎患者60例(64耳)，经过规范的围手术期护理，取得了较好的近期疗效，现将围手术期护理措施整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例(64耳)慢性化脓性中耳炎患者中，男性36例，女性24例，年龄12～51岁，平均37.8岁；病程1～36年，住院时间15～22d，平均住院时间18.4d，其中胆脂瘤型中耳炎28耳，骨疡型慢性化脓性中耳炎21耳，单纯型慢性化脓性中耳炎15耳；术前气导听阈为40～60dB，平均（50.6±8.32）dB，骨导听阈在20dB以内。

1.2 手术方法

根据具体病情采用不同的手术方式，其中单纯乳突根治术19例，改良乳突根治十鼓室成形术29例，鼓室探查+鼓窦开放术12例；重建听力材料为自体听骨、耳屏软骨或软骨膜、颞骨、颞肌筋膜。

2 结果

术后6～8d拆线，切口Ⅰ期愈合，术后10～15d取出外耳道内填塞物，均无异常流血，流液情况，所有患者术后2个月复查鼓膜及耳甲腔己完全上皮化，基本恢复雉形结构；术后3个月做纯音听力测定，与术前相比平均提高15dB。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

本病由于病程长，反复发作，尤其是己出现并发症者，迫切希望通过手术根除病灶，但担心术中、术后出现意外或并发症而感到恐惧，因此，护士应针对患者的这种心理特点，术前向患者简要介绍手术相关知识，讲解手术的目的、必要性及治疗效果；介绍手术医师的技术水平和经验，同时对患者进行术前指导，告知术中术后注意事项，让手术成功的病例现身说法，树立战胜疾病的信心，使其主动地参与治疗和护理，以最佳心态配合手术治疗。

3.1.2 术前指导

向患者解释术前各项准备的目的及术后注意的事项，讲解麻醉方式，术中可能会听到锤子的敲击声，头部震动感或出现嘴歪，嘱咐患者不要紧张，喊叫以免损伤面神经；对于术后需绝对卧床休息的患者，术前应训练其在病床上吃饭和解大小便；同时教会患者正确擤鼻、洗耳、滴耳的方法，防擤鼻不当分泌物由咽鼓管进入中耳引起感染，正确擤鼻方法为单侧鼻孔轻轻擤或将鼻涕吸入口中吐出[2]。

3.1.3 术前完善检查

行X线乳突拍片、体层片及CT检查，以此了解病变范围及骨质破坏程度，以便术者对局部立体印象的建立和正确制定手术方案，完善各项常规辅助检查；取患者耳道分泌物做细菌培养，指导应用抗生素；高龄患者应注意血糖、血脂以及面肌肌力检查和听力测定，鼓膜成型术者需做咽鼓管功能检查，鼓膜穿孔者需做棉片贴补试验。

3.1.4 皮肤准备

术前1d剃净耳廓周围5～7cm范围头发，剪去术耳外耳道耳毛，清除耵聍，并以酒精消毒外耳道皮肤，男性患者尽量劝其剃光头，以减低污染，女性患者需将多余头发向健侧编成发辫[3]，全麻者术前6h禁食，麻醉前用药遵医嘱执行。

3.2 术中护理

手术过程中尽量减少手术间人员流动，静脉输液时严格执行无菌操作，注意观察患者呼吸及面部运动情况，由于该手术时间较长，且头面部手术在铺巾时，面部遮掩广泛，再加上患者头面偏斜，易致呼吸道梗阻，所以术中应严密观察，防止巾单盖住口鼻窒息缺氧。随时观察患侧面肌运动情况，引导患者做鼓气、闭眼、示齿等动作，如发现阵发性面肌抽搐或术侧面肌张力减弱，应及时通知医师；同时加强生命体征监测。

3.3 术后护理

3.3.1 术后一般护理

术后体位对伤口愈合很重要，全麻未清醒前应绝对卧位，头偏向健侧，术耳朝上，清醒后静卧休息，跟局麻患者一样，镫骨手术者绝对卧床48h；7～10d内给予平卧位或健侧卧位，减少头部剧烈运动，防止碰撞、挤压伤口，目的是防止重建听骨链及修复的鼓膜移位[4]。注意生命体征监测，如有异常应及时报告医师。麻醉清醒6h后开始进流质饮食，术后1～2d给予半流质饮食，3～5d后进软食，以后过渡为谱食。注意保暖、预防感冒，若有鼻塞、流涕应服用抗组织胺药和以1%麻黄素溶液滴鼻，保证鼻腔通畅与引流；勿用力擤鼻，以免使中耳气压改变，造成移植物移位。

3.3.2 术后换药

术后换药是中耳手术的重要组成部分，跟手术成功与否关系极大，护士应严格执行无菌操作，密切观察伤口分泌物的颜色、性质、量、注意有无活动性出血，包扎术耳敷料应每天更换1次，术后7d拆线，术腔填塞的纱条应常规于2周后抽出，并检查手术创面有无明显感染、移植物生长情况和上皮化情况，有无多余不健康的肉芽组织等。此外，铜绿假单胞菌是慢性化脓性中耳炎较常见的致病菌[5]，其危害较大，临床上应严格隔离，所有器械单独处理，防止院内交叉感染。本组无1例因换药污染而感染。

3.3.3 疼痛的护理

由于手术创伤、颞部取筋膜、耳腔内填塞纱条，患者术后3d内大部分会出现耳痛、头痛等症状，应给患者取舒适的卧位，避免局部受压而引起疼痛，告诉患者这些不适会在1～2d后逐渐减轻，嘱患者伤口拆线前宜进软食，忌食辛辣刺激性食物或硬性食物，以免因咳嗽、打喷嚏及咀嚼时牵拉伤口引起疼痛和出血，对疼痛明显者可常规给予非甾体类止痛药，若有头痛、嗜睡、神志迟钝、生命体征异常时，不要随意给止痛药物，以防掩盖病情。

3.3.4 并发症的观察

①眩晕：为前庭、半规管损伤所致的一系列症状，术后应严密观察，本组术后早期眩晕11例，伴呕吐者6例；眩晕发作期间加强生活护理，避免外伤，嘱患者闭目静卧，多给予心理安慰，以消除其紧张恐惧心理；遵医嘱给予眩晕停、非那根、胃复安等对症处理，l周左左眩晕即可缓解。②面瘫：是中耳手术的常见并发症之一，术后若出现面瘫可能与术中损伤面神经、术腔填塞过紧致面神经血运障碍或局部炎症、水肿波及面神经有关[6]。本组2例于术后第2～4天出现面瘫，考虑为术后软组织水肿，压力增大，使面神经受压迫刺激所致。报告医师后抽取术腔纱条，解除局部压迫，在加强使用抗生素的基础上，并给予静脉滴注地塞米松10mg等改善微循环及营养神经药物治疗，并提供相应的护理措施，1例在20d后受损功能恢复，1例3个月后完全恢复。③脑脊液耳漏：注意观察伤口分泌物情况，如耳道流出清水样分泌物应警惕脑脊液耳漏。嘱患者卧床休息1周，床头抬高15°～30°，避免引起颅内压升高的举动。观察神志、血压、脉搏、呼吸、瞳孔变化，预防上呼吸道感染，保持呼吸道通畅。④出血：术后敷料常有少量血染，如渗血较多，应及时更换外面敷料并加压包扎。若出血过多应与医师及时联系，及时处理，遵医嘱应用止血药；对出血明显的患者应立即协助医师做好术前准备，进行手术探查。⑤术后耳内长期流脓[7]：多因术中为将乳突腔轮廓化，病灶未彻底清除所致。每日换药并观察敷料颜色变化，及时清理乳突腔。⑥味觉障碍：由于病变累及鼓索，或术中为了切除病变不得己切断鼓索，都可以导致术后同侧舌前2/3味觉减退或消失。通过神经自身修复或由对侧代偿，症状均可在3个月内自然消失。

3.4 出院指导

患者在出院后要重视自身护理，防止感染，嘱患者进食高蛋白、高热量、低脂饮食，忌辛辣刺激之品，以增强其抵抗力，促进伤口愈合。淋浴时用干棉球堵塞外耳道口，以免进水，术后半年内不宜游泳，不宜乘飞机或到高海拔地区，不能潜水，避免气压变化影响中耳结构，2个月内禁用任何滴耳液，耳内痂垢不能自行挖去，应由医师处理；每日自用拧干的酒精棉球堵住外耳道，其作用为吸出溢出的少量分泌物，还可以屏蔽粉尘及病菌进入术腔，出院后继续口服抗生素。出院1周门诊复查，以后2周复查1次，术后约2～3个月恢复干耳，1年后应6个月～1年复查1次，嘱患者要终身复查。如出现高热、持续耳痛、耳内出血、流脓、眩晕等症状要随时就诊，以便及时处理，避免病情发展，影响治疗效果。