甲状腺功能亢进合并糖尿病者糖耐量-胰岛素释放功能分析

万 明 周 蓉

甲状腺功能亢进是常见内分泌代谢疾病，常出现怕热、多汗、多食、多饮、消瘦等症状，与另一常见内分泌代谢疾病糖尿病症状上有类似，有时候这两种疾病会合并存在，许多研究表明甲状腺功能亢进与糖代谢紊乱之间关系密切。为了进一步了解甲状腺功能亢进对糖代谢的影响，我们测定分析了甲状腺功能亢进合并糖尿病者、单纯甲状腺功能亢进者、单纯糖尿病者的口服糖耐量-胰岛素释放试验，提示甲状腺功能亢进合并糖尿病者胰岛素释放功能有一定损害，这类患者血糖升高并不单纯是进食过多所致。具体报道如下。

1 对象和方法

1.1 病例资料

甲状腺功能亢进合并糖尿病者34例，单纯甲状腺功能亢进者26例，单纯2型糖尿病者28例，均来源于核工业四一六医院2008至2009年内分泌科住院患者。

甲状腺功能亢进诊断标准：甲状腺功能测定血游离三碘甲状腺原氨酸（FT3），游离甲状腺激素（FT4）增高，血超敏促甲状腺激素（TSH）降低＜0.1mU/L；甲状腺吸碘功能测定提示吸碘功能增强。2型糖尿病诊断标准：有或无糖尿病典型症状，非急性酮症起病，糖耐量试验中空腹血糖＞7.0mmol/L和（或）餐后2h血糖＞11.1mmol/L，胰岛素及C肽测定提示非胰岛功能衰竭。

1.2 方法

所有患者均测定肝肾功能、血常规、血脂、电解质。晨起空腹抽取静脉血，口服75g无水葡萄糖，分别于进餐30、60、120、180min再次抽取静脉血，5次的血样均送检葡萄糖、胰岛素、C肽测定。

计量资料以均数±标准差表示，用LSD(最小显著差)法计算两两比较的P值。

2 结果分析

甲状腺功能亢进合并糖尿病设为第一组，34例患者中男9例，女25例，男女比例1∶2.8。年龄29～65岁，平均（46.2±11.6）岁。甲状腺功能亢进在先，间隔5个月～10年发现糖尿病者19例（55.88%）。糖尿病在先，间隔6个月～3年发现甲状腺功能亢进者7例（20.5%）。几乎同时发现者8例（23.53%）。主要症状有：怕热多汗30例，口干多饮26例，消瘦22例，易饥多食20例，心悸15例，多尿14例，性格急躁12例，手抖11例，乏力6例。单纯2型糖尿病设为第二组，28例患者中男11例，女17例，男女比例 1∶1.5。年龄43～61岁，平均（48.7±3.9）岁。并发症：周围神经病变9例，视网膜病变7例，肾病5例，无并发症12例。单纯甲状腺功能亢进设为第三组，26例患者中男6例，女20例，男女比例1∶3.3。年龄28～63岁，平均（40.3±9.8）岁。

3组患者血糖、胰岛素、C肽结果分别见表1～表3。3组患者肝肾功能、血常规、血脂、电解质无组间差异。表1中甲状腺功能亢进合并糖尿病与单纯甲状腺功能亢进组比较，各点血糖均显著增高（P＜0.05）。比较表2中甲状腺功能亢进合并糖尿病组餐后30、60min胰岛素明显低于单纯甲状腺功能亢进组（P＜0.05），单纯糖尿病组与单纯甲状腺功能亢进比较也存在餐后30、60min胰岛素的明显降低（P＜0.05〉。表3中可以看到，甲状腺功能亢进合并糖尿病组与单纯糖尿病组C肽分泌都没有单纯甲状腺功能亢进组那样的餐后30～60min分泌高峰。结合3组结果来看，甲状腺功能亢进合并糖尿病组胰岛素及C肽的分泌曲线与单纯糖尿病组类似，呈高峰后移现象，与单纯甲状腺功能亢进组明显不同。从各点数值比较来看，甲状腺功能亢进合并糖尿病组存在明显的胰岛素早相分泌受损。提示甲状腺功能亢进合并糖尿病组胰岛素释放功能有一定损害，甲状腺功能亢进合并糖尿病者血糖升高与患者胰岛功能受损有关。

3 讨 论

近来有研究表明，甲状腺功能亢进与糖代谢紊乱之间关系密切。2%～57%甲状腺功能亢进患者可出现糖耐量减低，部分出现高血糖症与高胰岛素血症并存[1]，甚至出现糖尿病。大量文献报道，过量的甲状腺素长期作用可以使胰岛功能受损，逐渐出现胰岛素分泌减少，降解加速，血糖升高，诱发糖尿病[2]。甲状腺功能亢进导致糖代谢紊乱与多种因素有关，甲状腺功能亢进时甲状腺激素升高、胰岛素抵抗以及胰岛B细胞功能损害是引起糖代谢紊乱的可能机制。分析其可能机制有：①甲状腺激素升高可导致糖代谢紊乱：甲状腺激素增多使肠道对葡萄糖吸收加快，加速糖原异生，内生葡萄糖增加；甲状腺功能亢进时糖原分解酶的活性增高，糖原分解大于合成使血糖升高；外周组织利用葡萄糖减少；甲状腺激素通过CAMG激活肾上腺受体，增强儿茶酚胺活性，胰高糖素分泌增加，使血糖升高。②甲状腺功能亢进时胰岛B细胞功能损害可能是甲状腺功能亢进患者合并糖尿病的原因。Bech等[3]发现甲状腺功能亢进患者空腹及餐后胰岛素前体水平升高（胰岛素前体水平升高被认为是B细胞功能损害的早期指标），空腹血糖、胰岛素与甲状腺激素水平密切相关，认为甲状腺功能亢进患者糖耐量减低是由于B细胞质与量的缺陷。③甲状腺功能亢进时可能产生胰岛素抵抗：T3被证明有选择影响胰岛素的抗脂解作用，可导致游离脂肪酸（FFA）浓度明显增高。FFA增高可抑制葡萄糖刺激胰岛素的分泌，抑制细胞葡萄糖氧化和储存，抑制外周组织对葡萄糖的利用[4]；甲状腺功能亢进患者游离胰岛素样生长因子（IGF-1）水平下降，使之降低血糖、上调胰岛素敏感性的作用减弱，使血糖升高，加重胰岛素抵抗；同时IGF-1活性降低，对GH/IGF-1轴付反馈减弱，生长激素（GH）分泌增多加重胰岛素抵抗[5]。④甲状腺功能亢进是自身免疫性疾病，患者体内可针对多种器官产生自身抗体，目前已测知甲状腺功能亢进患者可产生胰岛素及胰岛素受体抗体、胰岛细胞抗体谷氨酸脱羧酶自身抗体等，均与糖代谢密切相关。这种与遗传有关的免疫紊乱可能是引起糖尿病的另一原因[6,7]。

很多研究证实，早相胰岛素分泌受损在糖尿病发展的最初阶段即存在，在2型糖尿病的发病中起重要作用。我们的试验结果也表明，甲状腺功能亢进合并糖尿病患者空腹及餐后血糖均升高，胰岛素的分泌早相受损，且呈现高峰后移，证明甲状腺功能亢进合并糖尿病患者存在胰岛B细胞功能受损。甲状腺功能亢进合并糖尿病时，由于甲状腺功能亢进与糖尿病的临床症状有不少相似之处，易误诊和漏诊。因此，我们在临床上对甲状腺功能亢进患者要详细询问病史和体格检查；积极治疗甲状腺功能亢进的同时，应注意患者的糖代谢情况，积极完善胰岛功能的检查，了解其胰岛功能状况及有无合并糖尿病的可能。这对判断其疾病预后有帮助。两病并存时，病情较顽固、难治，应两者兼顾治疗，及时控制血糖，对防治各种并发症具有重要意义。

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