儿童肺炎支原体肺炎合并胸腔积液46 例分析

李 娟 张建民

肺炎支原体（mycoplasma pneumomiae，MP）感染是学龄期儿童社区获得性肺炎的常见原因之一[1]。近年来儿童支原体肺炎的病例逐渐增多，其起病急，病情重发展快，常引起喘息和呼吸困难[2]。如不能早期诊断治疗则形成重症支原体肺炎，影响预后。嘉应学院医学院附属医院2006年1月至2009年12月 收治重症支原体肺炎并胸腔积液46例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者男32 例，女14 例。年龄2～5岁36例，6～12岁10例，均无明显结核病接触史，曾误诊为结核性胸膜炎3例和脓胸（化脓性胸膜炎）1例。临床表现：均急性发病，发热（T 38.5～42℃），咳嗽，呼吸急促29例，胸部叩诊有相对浊音12例，一侧呼吸音减低31例，肺部湿性 音40例。

1.2 辅助检查

周围血常规查WBC （8.5～25.0）×109/L，N 0.5～0.85，PLT（100～300）×109/L，Hb 95～120g/L。采用ELISA法在病程4～15d 检测血清MP IgG、IgM、IgM 阳性46例，IgG阳性13例。CRP 6～102mg/dL，ESR 24～69mm/h，PPD （1∶2 000） 试验28例；72h后观察红肿4～8mm。X线胸片检查46例，肺野斑片状影27例，肺门阴影增浓2例；肋隔角变钝或者消失22例，某下肺野见一大片状密度增高影上缘外高内低曲线影，隔面消失9例。诊断：胸腔积液46例。行胸腔穿刺28例，抽出胸水25～300mL。胸水送检28例，报告胸水常规；透明度微浑，颜色黄色，李凡他试验阳性，WBC（600～1500）×109/L，单核0.05～0.4，多核0.6～0.95，胸水生化；总蛋白30～45g/L，白蛋白22～25g/L，葡萄糖3.5～4.3mmol/L，LDH 300～750U/L，Cl- 100～105mmol/L，腺苷脱氢酶5～22U/L。

1.3 治疗

止咳化痰等对症处理同时均予阿奇霉素[10mg/（kg•d），1次/d，3～5d]与红霉素[30mg/（kg•d），1次/d，7d]交替静脉滴注，连用2～4个疗程。因高热不退联用头孢三代抗生素31例，并予肾上腺皮质激素甲基泼尼松龙[2mg/（kg•d），2次/d]静脉滴注，3d后改泼尼松减量口服7～10d 30例，口服美满霉素（2mg/kg，Q12h，＞8岁）8例，给胸腔穿刺抽液处理28例。

2 结 果

本组痊愈40例，治愈率95.6%。 住院时间7～15（平均12）d，病情好转第3天自动出院1例。2例因肺实变、肺不张明显就诊时间较晚遗留闭塞性毛细支气管炎。

3 讨 论

MP是介于细菌和病毒之间的一种微生物，它无细胞壁，蛋白质丰富，是迄今发现的最小的原核细胞微生物，它通过对宿主细胞的直接和间接损害作用引起特异性及非特异性免疫炎症反应，导致多脏器损伤[3]。而出现以下情况之一者诊断为重症支原体肺炎[4]：①症状重，肺部病变进展快，肺大叶实变，单用大环内酯类抗生素治疗反应不佳；②肺大叶实变伴中至大量胸腔积液；③影响呼吸功能或合并其他系统功能障碍（脑炎、心肌炎、心包炎、严重肝脏损害等）；④合并闭塞性支气管炎或者坏死性肺炎；⑤病程超过6周肺部病变仍迁延不愈。有国内外文献报道[5-7]，MP肺炎合并胸腔积液的发病率在上升，并因治疗效果欠佳，呈重症趋势。从本文资料看，MPP并胸腔积液主要特点如下：①学龄前后儿童多见。②均有发热或高热，单用大环内酯类抗生素效果欠佳。③疾病进展快，早期可出现胸腔积液，并与肺部炎症同侧，以单侧多见，可呈包裹性。④积液外观多呈浆液性，黄色微混，静置后可见大量絮状物，一般中至大量。⑤胸液常规化验白细胞计数则多少不等，中毒症状重者多呈炎性渗出；胸液糖含量基本与血糖相同，一般不少于60mg/L （3136mmol/ L） ，与国外一些报道[1,2]相似。⑥大量胸腔积液者免疫炎性反应亦重，CRP及ESR可明显增高。⑦多数预后良好，随肺炎之好转而好转。少数因肺实变肺不张明显，遗留闭塞性毛细支气管炎、胸膜肥厚等后遗症。其发生机制可能为一是合并了细菌感染；二是对大环内酯类抗生素耐药；三是MP诱发机体发生免疫炎性反应，毛细气管上皮细胞严重破坏，在修复过程中产生大量肉芽组织以及炎性细胞的浸润、肺泡灌注液中的细胞因子明显增高[8]，出现闭塞性毛细支气管炎而遗留后遗症。在MPP伴大量胸腔积液时要注意混合细菌感染的可能，应联合用头孢菌素及四环素类药物；胸腔积液多为浆液纤维素性渗出液，中等以上积液应及时胸腔穿刺引流，减少胸膜肥厚及粘连。糖皮质激素可以减轻机体免疫炎性反应，使中毒症状减轻、胸腔积液较快吸收，并减轻胸膜粘连，减少发生闭塞性毛细支气管炎的概率[3]，应早期应用。

[1]Tinsa F,Boussetta K,Gharbi A,et al.Community acquired pneumonia in children[J].Tunis Med,2009,87(12):851-856.

[2]Chernic V,Boat TF.Kendigs disorders of the respiratory tract in children[M].6th ed.WB Saunders Company,1998:476.

[3]陆权,车大钿.肺炎支原体性胸腔积液[J].中国实用儿科杂志,2008,23(4),241-244.

[4]赵顺英,马云,张桂芳,等.儿童重症肺炎支原体肺炎11例临床分析[J].中国实用儿科杂志,2003,18(7): 414-416.

[5]Wang RS,Wang SY,Hsieh KS,et al.Necrotizing pneumonitis caused by Mycoplasma pneumoniae in pediatric patients: report of five cases and review of literature[J].Pediatr Infect Dis J,2004,23(6):564-567.

[6]Bronte DL,Baquero-Artigao F,Garcia-Miguel MJ,et al.Parapneumonic pleural effusion:an 11-year review [J].Ann Pediatr(Bare),2006,64(1):40-45.

[7]杨锡强,易著文,沈晓红.儿科学[M ].北京: 人民卫生出版社,2006:318.

[8]齐建光,张韶杰,陈永红,等.儿童重症支原体肺炎的临床特征和治疗探讨[J].中国当代儿科杂志,2008,10(6):719-722.