手术治疗Pilon骨折疗效分析56例

于香圣

胫骨远端累及关节面的骨折（Pilon骨折），又称胫骨穹隆部骨折，大多为关节内骨折波及关节面，常为高能量创伤所致，严重者可合并膝关节韧带。半月板甚至血管神经损伤，常伴有严重的软组织损伤及腓骨骨折。骨折类型复杂，在治疗上较为棘手。治疗不当造成膝关节内外翻畸形，关节僵硬及创伤性关节炎等并发症。夏津县人民医院2001年4月至2004年9月手术治疗56例单侧胫骨Pilon骨折，进行手术内固定治疗取得满意疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者56例，男性32例，女性24例；年龄17～58岁，平均39岁。闭合性30例，开放性骨折26例；右侧29例，左侧骨折27例，均为单侧骨折。其中16例合并同侧腓骨骨折，8例合并有其他部位伤。致伤原因：交通事故伤27例、打架致伤9例，跌倒摔伤4例，重物砸伤3例，高处坠落3例。均在受伤后6h～14d内手术。根据Rurdi-Allgower分型标准：Ⅰ型(胫骨远端裂纹骨折，关节面无移位)16例，Ⅱ型(关节面有移位，但关节面或干骺端上方无粉碎骨折) 18例，Ⅲ型(骨折累及胫骨关节面，关节软骨和干骺端粉碎)22例。其中合并前交叉韧带损伤17例，后交叉韧带损伤13例，伴半月板损伤9例，轻度软组织损伤的27例，骨折周围软组织未出现张力性水疱，多为闭合性骨折；重度软组织损伤的20例骨折周围软组织出现张力性水疱，多为开放性骨折。Ⅰ型骨折16例均为轻度软组织损伤；Ⅱ型骨折有11例开放性骨折，有10例合并重度软组织损伤；Ⅲ型骨折中有15例开放性骨折，有12例重度软组织损伤。Ⅱ型骨折有6例伴腓骨骨折，Ⅲ型骨折有12例伴腓骨骨折。详细系统的询问病史及体检，以及膝关节正侧斜位X线片、膝关节CT片，必要时行MRI，详细了解关节内部损伤，做出诊断

1.2 治疗方法

患者入院后先拍X线片，了解踝关节正位、侧位及斜位情况。开放性骨折清创后行跟骨牵引，等皮肤软组织肿胀消退再后行内固定。肿胀较轻的闭合性骨折可行急诊手术，局部肿胀明显且伴有张力性水泡的闭合性骨折，先给予跟骨持续牵引，局部冷敷，必要时给予甘露醇等治疗，等7～10d后皮肤软组织肿胀消退再行内固定手术。合并腓骨骨折者，均先行腓骨复位，然后复位胫骨骨折，整复内、外、后踝3个骨折块，恢复胫骨下关节面的解剖位置，本组病例全部采用手术治疗，根据骨折及膝关节前外侧入路23例，前内侧入路18例，正中入路13例，前外侧入路加内侧入路2例，前内侧入路加外侧入路2例，因胫骨前软组织较少，不行皮下游离，而行骨膜下游离，游离切断半月板胫骨韧带向上翻起半月板，至半月板下进入显露骨折面直视下复位，根据胫骨远端骨折线的方向选用恰当的支持钢板固定，可以用用三叶形钢板、前外侧解剖钢板或前内侧解剖钢板。矢状位可选择内侧或前内侧钢板，冠状位可选择前外侧钢板。本组采用三叶形钢板36例，前外侧钢板16例，前内侧钢板4例。11例术后辅助石膏托外固定6周，术中如半月板破碎严重，无法修补则切除塌陷骨折于平台处纵形劈开，用骨膜剥离子或骨刀将塌陷的平台撬起复位，使关节面平滑，关节腔内置负压引流，关闭关节腔，分层缝合。骨折比较稳定者可以不用外固定，把患肢抬高15～30℃，术后10～15d开始踝关节可以做主动运动，拍片复查骨折愈合情况，一般6～10周患肢可以部分负重，10～24周可以单拐或弃拐负重行走。

2 结 果

参照 Mazur标准评价[1]：①＞92分为优，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；②87～92分为良好，踝关节轻度肿痛，正常步态，活动度可达正常人的3/4；③65～86分为可，活动时疼痛，活动度仅为正常人的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；④＜65分为差，行走或静息痛，活动度仅为正常的人1/2，跛行，踝关节肿胀。本组32例均得到随访，随访时间 6～24个月，平均18个月。5例开放骨折切口边缘坏死，表浅感染经换药后愈合，其余病例伤口均Ⅰ期愈合。采用Mazur膝关节评分标准，优23例，良28例，可4例，差1例，总优良率91.1%。术后并发症包括开放性骨折3例伤口感染，经过加强换药、理疗处理痊愈。创面延迟愈合 3例，不愈合1例。

3 讨 论

胫骨Pilon骨折，常为高能量暴力所致，因为属于关节内骨折，且常累及胫骨近端，原则上必须解剖复位关节面，所以非手术治疗仅适用于骨折移位不明显，关节囊完整无明显脱位，关节面正常，解剖结构完整的严重粉碎性骨折以及全身状况较差的患者和部分Ⅰ型骨折，对骨折移位或嵌插、缺损，伴有血管、神经损伤、骨折轴线对线不良、关节间隙改变＞2mm 者和Ⅱ、Ⅲ型骨折均应积极采用手术治疗。尽量使伤侧腓骨恢复长度，使胫骨远端关节面达到解剖复位，必要时骨缺损区植骨，以填充骨缺损，支撑关节面，用钢板行坚强内固定。在此基础上我们手术操作尽量细致、轻柔，避免过多的剥离软组织、保护软组织，选择适合的内固定、早期活动、晚期负重等，促进骨折愈合[2]。

术前完善影像学检查，判断骨折创伤机制和骨折类型，评估手术方法[3]。X线片包括正侧位、斜位片，从不同角度了解胫骨骨折的大体相貌，CT横断面扫描结合三维重建技术了解骨折块的大小、移位方向以及关节面的塌陷程度，正确判断和处理软组织损伤，不但要正确选择手术方法及时机，还要重视软组织损伤程度，因胫骨远端的软组织很薄，皮下组织致密，如果踝关节周围软组织严重肿胀明显，手术会加重软组织损伤和水肿。内固定物的置入，也会加大切口的张力，如果勉强缝合，会造成切口皮肤坏死。若软组织损伤轻，肢体肿胀轻微，可在伤后12h内急诊手术；创口小，软组织损伤较轻的开放性骨折，可急诊清创，骨折内固定治疗；肢体肿胀严重且伴有张力性水泡者以及严重的开放性骨折，尽量保留有活力的组织，彻底清创、闭合创面，行跟骨牵引，抬高患肢，预防性使用抗生素，应用甘露醇、β-七叶皂甙钠等消肿药物促进肿胀消退，或局部物理治疗，7～14d后待肿胀消退再行手术治疗。本组30例闭合性骨折中14例在伤后12h内行急诊手术，16例先行跟骨牵引7～14d后再行内固定，26例开放性骨折有5例急诊清创、内固定，2例行清创缝合、跟骨牵引8d后行内固定治疗。

术后早期练习关节被动活动，促进肢体远端的血液和淋巴循环，消除肢体肿胀，改善关节功能，防止粘连和僵硬，增加软骨的细胞营养代谢能力，刺激多能间质细胞分化成关节软骨，促进关节软骨及其周围组织的愈合，从而促进骨折康复，减少创伤性关节炎的发生。提高治疗效果。注意早期非负重性功能锻，加强股四头肌主动功能锻炼，膝关节功能锻炼活动要根据患者的疼痛及切口等情况进行调整，禁止过早负重，以免造成关节面的再度塌陷，影响关节功能的恢复。

术后营养支持和加强伤口换药，防止伤口感染，因胫骨周边软组织很薄、肌肉少，处于肢体的远端，血循环不丰富，切口易感染坏死。感染原因是骨折粉碎严重、手术剥离暴露广泛、内固定物的置入、微循环破坏，引起组织缺血、缺氧以及局部代谢产物蓄积，降低了局部抗感染能力，从而引发切口及深部组织感染。术中止血不彻底，形成血肿，引流不及时；部分骨折合并软组织挫伤，术中未保护好；术中关节囊未修复或修复不彻底，导致关节炎。可采用抗生素持续灌洗保留内固定或在骨折愈合后，早期取出内固定物，或局部清创换药。

所以Pilon骨折手术治疗要考虑骨折类型和软组织损伤程度，选择合适的手术方法和手术时机，选择合适的内固定材料，术后早锻炼、晚负重，才能减少局部并发症，提高手术疗效。

[1]卢世壁.骨科标准手术技术丛书-骨折(下)[M].沈阳:辽宁科技出版社,2005:45-48.

[2]顾龙殿,何家文,吴良浩,等.双侧钢板治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(3):186.

[3]俞光荣,汪文.Pilon骨折治疗方法的选择和疗效评价[J].中华骨科杂志,2007,7(2):149-154.