胃十二指肠溃疡性大出血的外科治疗

张文龙

溃疡病为一种慢性全身性疾病，临床上较为多见，可分为胃溃疡与十二指肠溃疡，目前病因及发病机制尚未研究清楚，胃酸和胃蛋白酶是溃疡形成的主要原因之一，还有其他原因可以形成溃疡病，由于患者的临床表现和体征较为相似，因此临床医师较难分辨出是胃溃疡还是十二指肠溃疡。目前临床上治疗时常采用药物及手术治疗[1]。1986年1月至2008年12月22年，大庆让胡路铁路医院总计收治50例胃十二指肠溃疡大出血的患者，均对其进行相关药物及手术治疗，疗效均较满意，先将相关诊断和诊疗经过分析讨论如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者50例，其中男38例，女12例。年龄在13～73岁，其中40岁以上患者28例，占本组的56%。病史6个月～20年。

1.2 临床表现

溃疡病的典型表现为饥饿不适、饱胀嗳气、泛酸或餐后定时的慢性中上腹疼痛，严重时可有黑便与呕血。本组患者中，呕血患者7例，便血患者16例，呕血与便血同时存在患者20例。有溃疡史者42例（84%），无溃疡史者8例（16%）；既往出血病史患者18例（36%），首次出血者32例中，休克症状患者21例；有休克早期表现着29例。

1.3 病因及诊断

根据患者的临床病史及相关辅助检查，包括胃镜、钡餐、手术以及病理检查等确诊。其中本组患者中十二指肠溃疡31例，占总数的62%，胃溃疡13例，占本组人数的26%，复合性溃疡6例，占总人数的12%。

2 结 果

本组患者中，经非手术治疗的15例患者，经过相关治疗后出血停止，康复出院。手术治疗患者35例，22例紧急手术（包括在内科治疗无效转入外科治疗者11例），13例行亚急症手术。其中行胃部大切除术患者30例，行十二指肠溃疡旷置术患者3例，行胃底溃疡缝扎术患者2例。无死亡病例。

3 讨 论

胃、十二指肠溃疡是一种常见病。常因情绪波动、过度劳累、饮食失调、吸烟、酗酒、某些药物的不良作用诱发。目前认为其发病与遗传因素、胃酸分泌过多、情绪的影响以及不良习惯，如吸烟、酗酒等诸多因素有关，临床上治疗本病时，如发现无并发症，则可进行内科治疗，药物治疗的主要目的是解除症状和促进溃疡愈合，防止复发和并发症的出现。对于并发症严重的溃疡、经内科治疗无效的溃疡以及发生于特殊部位的溃疡，则需进行手术治疗，包括胃大部切除术等。同时，还应注意以下几点：

3.1 诊断与鉴别诊断[2]

3.1.1 病史及检查

本病应与胆道出血及食道静脉曲张破裂出血相鉴别，首先应鉴别患者的临床症状，重点明确其呕血、便血的情况，包括时间、次数、出血量、出血颜色，以及出血的诱因、伴发症状及既往病史等。同时结合体格检查及化验检查结果以明确诊断。

纤维内镜的应用：本组50例中有27例在入院前曾做过胃镜检查，其中有6例与以往胃镜检查报告重复，35例手术患者中有34例行胃镜检查，手术证实胃镜正确者31例，其中正确率为89%。由此可见，急症纤维胃镜检查安全有效。目前，大多数人认为急内镜检查在出血后24h内检查可提高诊断率。急症胃镜检查时，可在局部喷洒孟氏液进行止血。

3.1.2 出血量的估计

目前溃疡病大出血的标准尚未统一，我们定以下情况为大出血：①出血突然且出血量较大，一次出血量在400mL以上或72h内连续少量呕血2次以上；②无呕血，便血每日3次以上；③收缩压低于12kPa或交际出血压降于25%，脉搏＞100次/分，脉压差＜4kPa后休克指数≥1者；④红细胞计数＜3×1012/L，血红蛋白＜80g/L；⑤就诊时有消化道继续出血现象且有明显贫血外观，。

3.2 治疗[2,3]

对溃疡病大出血的治疗，应掌握以下原则：

3.2.1 积极抗休克，密切观察病情变化

首先建立良好的静脉通道，以补充血容量，同时抗休克，给予止血剂和H2受体拮抗剂（常用甲氰咪胍），密切观察病情。在抗休克过程中，以下列指标来判断血容量是否补足：①脉搏恢复有力、正常搏动；②四肢末梢转为温暖、红润；③收缩压接近正常；④脉差＞4kPa；⑤每小时尿量在25mL以上；⑥中心静脉压恢复正常。

3.2.2 选择适当手术方式

手术是以治疗为目的的，溃疡患者进行手术可及时止血，治疗溃疡。手术术式包括大部切除术、旷置术等。本组有22例患者行大部切除术，均取得满意疗效。十二指肠球部溃疡局部水肿严重，粘连且切除困难应用旷置术，其可视情况行Bancroft法或Nissen法。溃疡病进行手术时应注意：①首先确定出血部位，对于出血原因不明的患者，应先进行全副探查，后切开胃壁，必要时可延至幽门部位，应用盐水冲洗，以方便发现及观察病灶；②手术时应尽量采用胃大部切除术；③病灶切除确有困难时，可在病灶缝扎止血结扎供血静脉后，行溃疡旷置式胃大部切除术。

总之，经过良好的外科治疗，包括手术及非手术治疗，胃及十二指肠溃疡患者的病情可以得到有效的控制，达到满意的临床效果，同时可减轻患者的痛苦，提高其生活质量。

[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,1996.

[2]裘法祖.外科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1999.

[3]吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:11.

[4]余思忠,郑劲锋,刘兆云.胃十二指肠溃疡大出血外科治疗78例分析[J].中国医药导报,2005,2(12):82-83.