桥本甲状腺炎误诊16例分析

戚国成 曹 东 张铁环

慢性淋巴细胞性甲状腺炎，又称淋巴性甲状腺肿，最早由日本桥本（1912年）根据组织学特征首先报道，故又名桥本甲状腺炎，简称桥本病。目前多被认为是一种自身免疫性疾病，又称为自身免疫性甲状腺炎，多宜保守治疗，无需手术治疗[1]。但由于其临床表现和病理改变复杂多样，常易被误行不必要的手术或手术切除。本文就剑阁县人民医院外科1999年3月至2009年3月618例甲状腺手术中，术后病理证实为16例桥本病进行讨论分析，以减少误诊、误治率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

16例桥本病患者中，男2例，女14例，男女之比为1∶7，年龄22～76岁，平均46岁，其中40岁以上14例。

1.2 临床表现

本组临床表现为单、双侧甲状腺肿块就诊者分别为8例（1.29%）和6例（0.97%）；以甲状腺功能亢进伴甲状腺瘤就诊者1例（0.16%）；以肿块伴声音轻度嘶哑疑诊为甲状腺癌1例（0.16%）；辅助检查中彩超检查16例，其中单侧腺瘤8例；双侧甲状腺瘤6例；双侧甲状腺弥漫性肿大1例；甲状腺多发性结节1例；免疫学检查TGA（抗甲状腺球蛋白抗体），TGM（抗甲状腺微粒抗体）测定10例，5例开高，5例正常，本组中有3例二者均开高，6例未测定。术前细针穿刺病理检查仅1例，病理检查为阴性。由于医院条件限制均未作甲状腺同位素扫描。

1.3 治疗情况

术前诊断：单侧甲状腺瘤8例，手术方式：单侧甲状腺次全切除5例，单侧甲状腺部份切除2例，单侧全叶切除1例。术后病理诊断：桥本病。

术前诊断：双侧甲状腺瘤6例，手术方式：单侧甲状腺次全切除加对侧部份切除3例，双侧甲状腺大部切除2例，双侧次全切除术1例。术后病理诊断：桥本病。

术前诊断：甲状腺功能亢进伴甲状腺瘤1例，手术方式：双侧叶次全切除加峡部切除。

术后病理诊断：桥本病合并甲状腺功能亢进。

术前诊断：可疑甲状腺癌1例，手术方式，双侧叶全切除加峡部切除，术后病理诊断，桥本病。

2 结 果

16例患者中，目前有6例（0.97%）患者无相关临床表现症状。有9例（1.45%）在术后2～3年内出现不同程度的甲状腺功能减退的表现，采用甲状腺素片替代疗法，效果良好。可疑甲状腺癌1例，术后1周后就开始服用甲状腺素片替代治疗，目前效果也良好。

3 讨 论

桥本病好发于40岁左右的中年女性，男性少见。本病病因不清，目前多认为是一种自身免疫性疾病。临床表现复杂多样，一般为甲状腺弥漫性肿大，早期可能出现甲状腺功能亢进，也可能表现为甲状腺功能低下，或仅为甲状腺肿块而无症状。对于临床表现不典型者临床诊断困难，误诊率高。表现不典型者，又常与其他甲状腺疾病并存，临床处理比较棘手。如我们就误诊为单、双侧甲状腺瘤14例（2.36%），甲状腺功能亢进伴甲状腺瘤，可疑甲状腺癌各1例（各占0.16%）。B超，及同位素扫描检查无法确诊，仅作为诊断时的参考，需借助于先进的诊断技术如PET-CT来确诊[2]。TGA、TGM的测定具有较高的特异性，有很高的诊断价值。其抗体滴度越高，敏感性越高，其中TGA测定阳性率为60%～70%，TGM为98%～100%，如二者均高于正常值，诊断正确率可达95%以上。应注意约10%HD血清TGAb、TMAb可呈阴性，而1%～10%的正常人可呈阳性[3]。本组测定10例，5例升高，其中3例二者升高，5例正常，6例未测定。

分析本组资料，误诊原因主要有：①很多基层外科医师对桥本病认识不足，满足于对肿块进行外科手术治疗。②没有常规测定TGA、TGM，也没有足够重视TGA、TGM均开高的患者，从而导致错误手术。这也跟很多基层医院未开展此项目检查有关，剑阁县人民医院也是近几年来才开展此项目检查。③桥本病与其他甲状腺疾病并存（如甲状腺肿瘤、甲状腺功能亢进、甚至甲状腺癌等）时，但仅满足于后者的诊断。④忽视术中冰冻病理检查的价值。⑤术前细针穿刺活检应用的太少，本组病例仅1例术前穿刺活检。

桥本病典型临床表现为双侧甲状腺弥漫性肿大，触之质硬，如橡皮状或甲状腺表现结节高低不平，甲状腺功能低下，自身抗体升高，但有此典型症状者仅占15%[4]。回顾本组教训和复习相关文献，我们有以下体会：①对甲状腺肿块者，尤其是中年女性的无瘤性弥漫性甲状腺肿大，要考虑本病[5]。②对可疑者常规行TGA、TGM检查，要严密注意二者都升高者。③对诊断困难者应有经验的医师多点、多次，准确定位穿刺，加强术前针吸活检。④如上述检查仍不能确诊者，可行术中冰冻切片，加以确诊，避免不必要的甲状腺组织切除。⑤对桥本病伴发腺瘤、囊肿等良性病变，应以切除病灶为原则，尽可能避免切除过多的甲状腺组织，以减少术后甲状腺功能减退的发生。⑥桥本病伴有同位素扫描为孤立的“冷结节”者，应积极手术活检[6]。

[1]Kurata S,Ishibashi M,Hiromatsu Y,et al. Diffuse and diffuseplus-focal uptake in the thyroid gland identified by using FDGPET: prevalence of thyroid cancer and Hashimoto's thyroiditis[J].Ann Nucl Med,2007,21(6):325-330.

[3]陈锦,王朝晖,王薇.桥本病合并甲状腺结节的外科治疗[J].中华内分泌外科杂志,2009,3(6): 409–411.

[4]Mckee R,Kmkowski Z,Matlleson N.Thyroid Neoplasia coexistent with chronic lymphocytic thyroiditis[J].Br J Surg,1993,80(10):1303-1034.

[5]程石,针志强,李志宏,等.桥本病合并其它甲状腺疾病的手术治疗[J].中国实用外科杂志,2003,23(3):155.

[6]Corrias A,Cassio A,Weber G,et al. Thyroid nodules and cancer in children and adolescents affected by autoimmune thyroiditis[J].Arch Pediatr Adolesc Med,2008,162(6):526-531.