腰椎管狭窄症的手术治疗(附50例报告)

尹世蛟 陈书文

湖南省桂阳中医院脊柱外科，湖南 桂阳 424400

腰椎管狭窄合并脊髓压迫症在临床上较为多见，后天继发性椎管狭窄是由于椎间盘突出、椎体增生、椎体滑脱以及后纵韧带、黄韧带增生肥厚、钙化或骨化等，刺激脊髓、神经及周围血管造成神经血管发生炎症粘连，充血水肿“胀大”，从而造成椎管狭窄症的发生。先天性(原发性或发育性)椎管狭窄是由于在脊柱的生长形成中，包括营养、外伤等因素造成椎管发育的先天性狭窄而致此病。大部分患者开始可能不出现症状，人到中年以后由于脊柱的一些退行性病变或损伤，从而导致椎管狭窄症的症状及体征出现［1］。腰椎管狭窄保守治疗一般无效。本文就2000年7月至2009年3月手术治疗的50例腰椎管狭窄症患者的临床资料进行总结，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例50例，男32例，女18例。平均52.6岁(33～75岁)。平均病程3.6年(7个月～6年)。

1.2 本组病例症状复杂多样，均呈进行性加重。其中41例有明确的腰背部慢性疼痛，37例有感觉障碍，34例有括约肌功能障碍，32例有腰腹部束带感，31例有脊髓性间歇性跛行，30例表现为上运动神经元病损，16例表现为下运动神经元病损，4例同时存在上、下运动神经元病损，6例有内脏感觉异常。

1.3 辅助检查

1.3.1 正位X线片常显示腰椎轻度侧弯，关节突间关节间距离变小，有退行性改变。侧位X线片显示椎管中央矢状径常小，小于15mm就说明有狭窄的可能。必要时可进行腰椎穿刺，奎肯试验，脑脊液化验，及脊髓造影。脊髓造影是诊断本症的可靠方法。正位片可清楚显示硬脊膜腔的大小，如出现有条纹状或须根状阴影，表示马尾神经根有受压现象，或全梗阻，如影柱呈节段性狭窄或中断，表示为多发性或全梗阻。

1.3.2 CT、MRI检查:鞘膜囊和骨性椎二者大小比例改变，鞘膜囊和神经根受压，硬膜外脂肪消失或减少，关节突肥大使侧隐窝和椎管变窄，三叶状椎管，弓间韧带、后纵韧带肥厚。

1.3.3 腰椎疾病包括:腰间盘突出、椎管狭窄、腰椎骨质增生。①腰间盘包括:1、纤维环2、髓核3、软骨板。髓核含多糖蛋白复合体，硫酸软骨和大量水分占80%。当腰间盘开始退行性变，髓核含水量逐步减少，髓核张力降低，失去弹性，腰间盘变薄。由于身体剧烈运动或长期体力劳动，使腰间盘承受压力过大，引起纤维环内层破裂，髓核向破裂处挤压，为“腰间盘膨出”。而纤维环内外层都破裂，髓核从破裂处挤压，止于后韧带为“腰间盘突出”。②穿过后韧带进入椎管内为“腰间盘脱出”。椎管狭窄是由于腰间盘突出，椎体增生，椎体滑落，后纵韧带肥厚，钙化引起椎管容积改变。③腰椎骨质增生:腰椎出现退行性变、椎间盘突出后，椎间盘变薄，椎体间隙变窄，韧带松弛，椎体间活动度增大，在椎体边缘出现微小的、反复的、积累性损伤，导致微小的局部出血及渗出，出血及渗出逐步钙化，从而在局部，也就是椎体上下缘出现骨的增生性反应，这就是骨刺，也就是骨质增生。

1.4 手术方式 34例行椎管后壁切除术;侧前方人路行腰椎间盘或腰椎后纵韧带骨化病灶切除12例，根据脊柱的稳定性确定是否给予内固定和植骨融合术;后路环椎管减压术4例，对于同时合并黄韧带骨化，腰椎间盘突出，腰椎后纵韧带骨化的病例。首先切除骨化的黄韧带和椎板，部分椎弓根及关节突。沿椎体侧面骨膜下剥离，从椎体的后外侧切除椎间盘或骨化的后纵韧带，2例行CD内固定，1例USS内固定。

2 结果

手术并发症有:脑脊液漏3例;术后症状加重2例，其中2周内恢复到术前水平1例，血肿4例。未发现内固定松动失效，脊柱不稳，脊柱后突明显增加等并发症。多数患者在术后半年内恢复，1年以后很少再有改变。功能评定采用改良的Epstein评分标准，结果分为优、良、可、差四级。优:截瘫完全恢复正常或接近正常;良:截瘫有明显恢复或正在进一步恢复中，可自由行走，括约肌完全主动控制，但肌力不正常或有麻木感，存在病理反射;可:截瘫无恢复亦无加重;差:截瘫较术前加重。本组术后随访5个月～37个月(平均16±3.2个月)，结果:优27例，良14例，可9例，差0例。优良率为82%。

3 讨论

3.1 临床表现 本症好发于40～50岁之男性，尤其是腰椎4～5和腰5骶1最多见。其主要症状是腰腿痛，常发生一侧或两侧根性放射性神经痛。严重者可引起两下肢无力，括约肌松弛、二便障碍或轻瘫。椎管狭窄症的另一主要症状是间歇性破行。多数患者当站立或行走时，腰腿痛症状加重，行走较短距离，即感到下肢疼痛、麻木无力，越走越重。当略蹲或稍坐后腰腿痛症状及破行缓解。引起间隙性破行的主要原因，可能与马尾或神经根受刺激或压迫有关［2］。1803年Portal最先注意到椎管前后径缩小，可压迫椎管内神经。1858年Charcot认为下肢血管病变导致骨骼肌供血不足也能引起间歇性跛行，故间歇性跛行又分为神经性间歇性跛行和血管性间歇性跛行两大类。1949年Boyd指出血管性间歇性破行症仅在行走后才发生大腿或小腿肌肉痉挛性疼痛，经休息后临床症状即可减轻。而因椎管狭窄症使腰骶神经根受压所引起的间歇性跛行又称神经源性间歇性跛行症。可由于体位的改变引起下肢放射性神经痛，尤其是每当腰椎过伸时，腰腿疼痛症状加重。因为当腰椎过伸时，腰椎椎间隙前部增宽，后方变窄常使腰椎间盘及纤维环向椎管内突出，使椎管进一步变窄，刺激或压迫神经根。也由于腰椎过伸神经根变短变粗，容易受压而产生神经根或马尾刺激症状。在背伸的同时，腰椎的黄韧带也松弛形成皱襞增厚使椎间孔变小也压迫或刺激马尾及神经根引起马尾及神经根的刺激症状。上述临床症状当腰椎前弯时，可因椎管后方的组织拉长椎管内容减小，脱出的间盘回缩等而减轻，也可于略蹲，稍坐或卧床休息而减轻。因此患腰椎管狭窄症者，往往自觉症状较多，较重，而阳性体征则较少。因为病人于卧床检查时其临床体征或已缓解，或已消失之故。临床常见的体征除腰部前屈时症状减轻，与腰椎背伸时腰腿痛症状加重外，还常有直腿抬高阳性或阴性，往往两侧相同，下肢知觉异常或减退。两腿无力，膝跟腱反射不正常及括约肌无力，二便障碍等。在本组病例中其临床表现较为错综复杂。

3.2 腰椎管狭窄症手术指征 目前大多数学者认同的手术指征可大致概括为:①经正规保守治疗无效;②自觉症状明显并持续加重，影响工作和生活;③中重度的神经压迫症状，无或伴有轻度腰背痛;④影响功能的腿痛;⑤明显的神经根痛和大部分或进行性神经功能缺失;⑥出现马尾神经损害症状;⑦进行性的滑脱、侧凸伴相应的临床症状和体征［3，4］。鉴于各种类型的椎管狭窄症的症状都是隐匿发展的，少数患者可因重体力劳动或外伤后而引起症状的加剧，还有不少患者虽在影像学上可见明显狭窄，但在症状上却往往缺乏或轻微且无明显阳性体征，在这种情况下可先行保守治疗，很多患者可因此痊愈或病情稳定而无需手术，仅有少数患者保守治疗无效或症状进行性加重，此时才选择手术治疗。笔者认为具有以下情况者应及时行手术治疗:①CT显示小关节增生内聚、椎板增厚、黄韧带肥厚或钙化构成严重的中央椎管狭窄，经正规保守治疗无效，且症状和体征进行性加重者;②临床出现神经根压迫症状和体征，CT显示相应节段侧隐窝显著狭窄(前后径＜3mm);③椎管狭窄合并椎间盘突出，尤其是中央型急性椎间盘突出者出现低位骶神经受损症状，如会阴部麻木或大小便障碍;④椎管狭窄合并进行性滑脱或侧凸伴有相应临床症状及体征。

3.3 腰椎管狭窄症的手术治疗 手术减压是治疗腰椎管狭窄症的唯一有效的治疗手段［3，4］，应争取在脊髓发生不可逆损害前进行手术。手术方式的选择依据腰椎管狭窄的压迫因素、狭窄的节段数、是否同时行颈椎或腰椎的减压、患者的全身情况而确定。对于因黄韧带骨化为主要病理变化的患者，采用“揭盖式”的椎板切除术。本组采用此术式共34例。对于合并颈椎病、颈椎OPLL的上腰椎黄韧带骨化患者，在行颈椎管扩大术的同时行腰椎管减压。本组采用此术式12例，效果良好。对于同时多节段脊髓后方受压者，或对于多节段跳跃性的腰椎黄韧带骨化，对脊髓均有压迫，且患者条件允许，尽可能一次切除。本组分段一次切除6例。对于影像学检查提示压迫主要来自腰椎OPLL或腰椎间盘退变、突出者，定位诊断是术前的最重要内容。手术方式可根据病变的部位及压迫程度做出选择［5，6，7］。本组经手术治疗后优良率为82%。表明手术是治疗腰椎管狭窄症的一种比较有效的方法。

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