临床药师查房中用药合理性分析的思路和技巧

2010-02-11谢学建倪江洪周晓东

中国药业 2010年20期

谢学建，倪江洪，王楠，周晓东，张征

(中国人民解放军南京军区南京总医院，江苏南京 210002)

在临床药师查房工作中，对用药合理性及药物不良反应事件作出正确评价是一项重要技能，因此药师不但要具备丰富的药学知识，学习临床疾病诊断和治疗方案，还需要开拓工作思路，总结工作经验，掌握一定的技巧。合理的分析结果有助于医师诊治、规范用药、减少医疗纠纷、正确指导患者用药、保障医疗质量，对于提高医疗团队的药物治疗水平有着极其重要的意义[1]。

1 适应证选择是否恰当

1.1 掌握疾病的诊断

当用药与适应证不相符时，应该先做调查，了解疾病的诊断和鉴别诊断。如内分泌科1例15岁男患者，入院诊断为亚急性甲状腺炎，药师审查医嘱时发现该患者正在使用头孢哌酮舒巴坦和甲硝唑，按照常规，应该用非甾体抗炎药或糖皮质激素[2]。为了解用药合理性，药师们询问了患者的自我感觉并观察患者的临床表现。患者叙说自己在感冒后发现有颈痛和低热症状。药师看到患者颈部有一肿块，又查阅了相关资料和检验报告，并与医师进行了交流，得知患者门诊就诊时有上呼吸道感染前驱症状，有颈部肿块，T3、T4和TSH正常，因此初步诊断为亚急性甲状腺炎。但患者入院后经进一步检查，B超显示无甲状腺肿大，因此确诊为颈淋巴炎，并且应用抗菌药物有效，因此使用抗菌药物是合理的。

1.2 查找循证医学依据

当药物治疗的疾病不在说明书用药适应证范围时，不能简单判为不合理用药，应了解疾病发病机制和药物治疗循证医学依据。如在胸外科查房时发现，非癌症患者术后有多人使用雷莫司琼，而说明书适应证为“预防和治疗恶性肿瘤药物治疗所引起的恶心、呕吐等消化道症状”，并未注明可用于手术后止吐。临床药师了解到5-羟色胺3(5-HT3)受体拮抗剂及呕吐发病机制，同时也查找了有关资料。索利斌等[3]将手术者分为3组，术前分别静脉滴注雷莫司琼、昂丹司琼和生理盐水，结果雷莫司琼和昂丹司琼之间恶心、呕吐发生率差异无统计学意义，但2组与生理盐水组比较明显低于对照组(P＜0.05)。另外同类药物昂丹司琼和托烷司琼说明书适应证就明确可以用于手术后止吐。手术患者由于手术刺激及阿片类药物的应用等多因素影响，机体在术中释放大量5-HT3，因此5-HT3受体拮抗剂用于术后止吐是有依据的。

1.3 对老药新用应跟踪观察

对于一些难治疾病，采取试验性治疗时应当进行监测，密切观察其疗效和不良反应。药师在内分泌科查房时发现一患者静脉滴注利妥昔单抗(美罗华)注射剂，该药说明书规定的适应证为非霍奇金淋巴瘤，而患者诊断为甲状腺功能亢进，并未患非霍奇金淋巴瘤。经了解得知，此患者因甲状腺功能亢进引起严重的突眼症，使用利妥昔单抗能缓解患者的因突眼引起的肿胀感。甲状腺功能亢进突眼症属于自身免疫性疾病，是甲状腺疾病治疗中的难点，利妥昔单抗对该疾病有一定疗效，它可通过诱导B淋巴细胞耗竭，减轻炎症反应，纠正突眼症[4]。因此临床药学组经过讨论认为，应对患者进行临床跟踪。结果患者在出院前症状明显减轻，突眼症状也得到改善。

2 用法用量是否合适

2.1 应按说明书规定剂量用药

药师在医嘱审查中发现有患者用药超剂量。如脉络宁注射液说明书规定用量为10～20 mL/次，而医嘱却为30～40 mL/次;依替米星注射液说明书规定0.3 g/次，1次/d，或者0.15 g/次，2次/d，而医嘱为0.3 g/次，3次/d;注射用谷胱甘肽说明书规定最大量2.4 g/次，但有处方为3.6 g/次，1次/d。对此，药师应先与医师沟通，告知已超量，希望其改正;确需超量使用的，请医师双签字后调配;对于超量可能会产生不良后果的，则应拒绝调配。

2.2 注射用药配制是否有错

在判断医嘱是否合理时，还应注意溶剂的选择和配制是否正确。调剂中药师发现，用于稀释夫西地酸注射剂的溶剂存在用量不足情况，说明书规定0.5 g用250～500 mL溶液稀释并缓慢滴注，而临床有医生只用100 mL溶液稀释。药师们选择使用该药的患者查房了解，结果有一半人反映输注时疼痛难忍，严重者四肢全部红肿并疼痛，并拒绝用该药品，治疗无法继续。药师将查房了解到的情况与医生进行了沟通，指出应该加大溶剂用量。加大溶剂用量后，减轻了药物的刺激性，局部反应明显减少。

2.3 护士操作是否正确

即使医嘱无误，但是护士操作不当也易影响药物的疗效或引起不良反应。如一病区对患者输注中长链脂肪乳注射剂时，多数患者出现寒战，并认为是药物输液引起的热源反应。药师经过调查发现输液时的两个问题:一是输注脂肪乳未稀释，二是滴注速度太快(250 mL/2 h)。说明书规定“体重为70 kg的患者，输注速度相当于50 mL/h”，即250 mL需要约5 h。另外脂肪乳不宜单独静脉输注，应与其他营养物质混合后均匀输入，以减慢脂肪乳输注速度。如果滴注速度过快，超过人体脂肪吸收最大速度，将产生急性症状[5]。药师建议使用Y形管与碳水化合物同时输注或使用“三升袋”输注，结果临床采用“三升袋”输注后再未发生不良反应。

3 不良反应的判断

3.1 排除本身疾病

判断是否为药物所致不良反应，首先要知道其发生与用药的先后时间顺序。药师在肿瘤科查房时得知一患者静脉滴注谷胱苷肽发生寒战，药师与患者及家属交谈时了解到，患者用药中虽然出现寒战，但实际上用药前就发生过，且平素感冒也出现过寒战。查房时患者还在使用该药，但近几日并无寒战发生，说明寒战由药物引起的可能性不大，可继续观察，而不是立即停药。

3.2 注意药物叠加反应

多种药物联合使用时发生不良反应，可根据患者用药史或停用一种药物观察其反应情况后再分析。如内分泌科一糖尿病伴慢性阻塞性肺疾病患者，用药后双手颤抖，当时使用药物为美罗培南、左氧氟沙星和异丙托溴铵，医生认为双手颤抖是由美罗培南引起的，停用该药后症状稍微减轻。药师查房后得知，患者2年前在呼吸科住院时也发生过双手颤抖，随后立即去病案室查看了该患者2年前的住院用药情况，病历记载当时只用了左氧氟沙星和异丙托溴铵，并没有使用美罗培南。药师们检索资料发现，美罗培南有致痉挛作用，左氧氟沙星有致痉挛和震颤的报道[6]，异丙托溴铵也可以引起震颤。经过分析后认为，该不良反应是3种药物副作用相加所致，因此建议医生停用左氧氟沙星及异丙托溴铵，停药后患者颤抖症状消失。

3.3 考虑生活方式影响

药物的不良反应与生活方式及饮食密切相关，因此也要考虑。药师查房时，一糖尿病患者述夜晚睡觉时经常发生低血糖，虽然失眠也不敢服用安眠药。药师们仔细查看了医嘱，了解到患者入院时血糖 18.4 mmol/L，使用优泌林 70/30，12 U/早，10 U/晚，皮下注射，1周后血糖10.5 mmol/L，改药物剂量为10 U/早，4 U/晚，仍多次发生低血糖。药师考虑到血糖不仅仅受降糖药作用的影响，饮食和运动对血糖也有重要影响，因此进一步了解患者运动和饮食情况。原来患者胃口不好，晚饭有时多吃，有时少吃或不吃，但胰岛素使用剂量未变，故导致低血糖。药师们对患者进行了糖尿病基础知识宣教，让其适当运动和定量饮食，以便于医师调整用药剂量。结果药师再次查房时，该患者未发生低血糖。

4 抗菌药物选择是否合理

4.1 是否按原则用药

抗菌药物耐药和治疗成本上升已成为一个全球性健康问题[7]。抗菌药物无论是治疗用药还是预防用药都应该遵循《抗菌药物临床应用指导原则》及相关规定。按照规定，第3代、第4代头孢菌素适用于感染、严重感染者或特殊部位围手术使用，第4代头孢菌素又列为“特殊使用”类别抗菌药物。但查房中发现有内科医师对易感染者使用了第3代或第4代头孢菌素，如对呕吐患者防止误吸入性肺炎应用了头孢地嗪;对肾病综合征应用免疫抑制剂患者使用了头孢匹罗，这些均属于不合理用药。