绝经后宫腔积脓27例临床分析

李 华 熊正爱

1 重庆江津区中心医院（402260）

2 重庆医科大学附属第二医院（404100）

由于生理性原因导致生殖道发生改变，绝经妇女较年轻女性更易发生宫腔积脓。老年人对炎性反应敏感性下降，体温调节能力降低，对疼痛的反应差，使得症状、体征并不典型。为提高对绝经后宫腔积脓的诊断和治疗能力，总结分析妇产科近10年收治的27例宫腔积脓患者临床资料如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者年龄51～74岁，中位年龄57岁；绝经年龄43～55岁，中位年龄49岁；绝经时间5～30年，中位15年。有高血压病史者10例（37.03%），合并血糖异常者6例（22.22%）；宫内节育环者有9例（33.3%）；子宫内膜癌1例。将高血压、糖尿病患病率与2009年重庆市卫生局发布的老年人慢性病发病率相比较。统计方法为：二项分布u检验。

1.2 症状和体征

1.2.1 症状

27例患者中有2例无明显症状；2例表现为急性下腹痛伴低热（7.40%），23例有下腹坠胀或隐痛（85.18%）；22例有阴道排液、或阴道排脓血性分泌物（81.48%）。

1.2.2 体征

腹部体征：所有患者没有腹肌紧张，2例有下腹压痛、反跳痛，23例有程度不等的宫颈举痛、宫体压痛；无腹部或盆腔体征者2例。阴道：有脓性分泌物者16例，其中阴道黏膜、宫颈充血6例。

1.3 辅助检查

1.3.1 实验室检查

血常规检查白细胞总数和（或）中性粒细胞增高12例（占44.44%），白细胞总数超过15×1012/L者仅1 例；中性粒细胞比例超过85%者3例，其中仅1例超过90%（为90.5%）。

1.3.2 B型超声检查

均有宫腔异常回声，宫腔积液0.5cm～1.5cm者3例，宫腔内混合回声块为1.5cm～4.0cm者23例，宫腔内囊实性包块5cm者1例。

1.3.3 脓液均送细菌培养和（或）涂片革兰染色。27例中16（59.26%）有例阳性发现，培养阳性者多为大肠埃希菌，涂片阳性者多为革兰阴性杆菌。

1.4 治疗方法

对所有患者均作了脓液引流及分段诊刮，有节育器者同时取出，其中有2例在宫腔镜下操作。诊刮时动作尽量轻柔、若未发现明显内膜组织，则停止操作、将贴壁宫内脓液送病理学检查。

1.4.1 对其中有发热、明显腹部压痛、宫颈举痛、子宫压痛或血象不正常的患者首先给予抗生素治疗3d，观察体征或血象明显好转再进一步处理。抗生素为二代头孢加甲硝唑，头孢类抗生素过敏者用克林霉素。

1.4.2 诊刮时发现脓液多于5ml的或脓液黏稠的患者有10例，均予宫腔置入成人吸痰管（型号根据宫颈松紧度选用），先用甲硝唑冲洗，脓液排除后距宫颈外口2cm 处剪去多余管子，留管1～3d至无阴道分泌物后取出。若分泌物仍稠厚，则隔日再次冲洗宫腔。

1.4.3 宫腔镜检查2例，选择宫颈未明显萎缩，较松弛者。

1.5 治疗结束标准

症状体征消失，B型超声复查宫腔内无异常、复查血白细胞及中性粒细胞正常；体温正常连续3d，停静脉用抗生素，再口服抗生素3～5d巩固治疗。

2 结 果

2.1 重庆市卫生局2009年发布的老年人高血压发病率为33.3%，血糖异常发病率为23.1%，本组患者高血压发病率、血糖异常者患病与重庆市一般老年人群高血压患病率与相当，无统计学差异，分别为（u=0.44＜u0.01）、（u=0.11＜u0.01）。

2.2 所有患者中仅2例表现为急性下腹痛和发热（占7.40%），但85.18%例有下腹坠胀或隐痛、81.48%例有阴道排液、或阴道排脓血性分泌物。

2.3 27例分段诊刮中1例病理诊断为子宫内膜癌，临床治愈，术后给予定期随访；17例未查见子宫内膜细胞、送检组织为炎性细胞；9例为子宫内膜炎。

2.3 在脓液引流、诊刮等宫腔操作后有4例发生了一过性高热，其中1例为宫腔镜检查后。这4例患者术前均已用抗生素3d，体温正常。都在术后10min到半小时内发生，表现为宫腔操作完后回病床休息时发生寒颤、量体温为39～40℃。经过物理降温、肌内注射地塞米松补液、抗感染处理后体温较快下降，均于8h以内体温降至正常。4例中宫腔脓液细菌培养和（或）细菌涂片仅1例有阳性发现。

2.4.2 例宫腔镜检查者排脓液后进入检查镜，可见白色小碎屑样浑浊物漂浮于宫腔，宫腔内黏膜薄、点状出血。

2.5 未发生置管脱落现象，27例患者均治愈出院。1例出院后3个月又感下腹隐痛，B超复查见宫腔积液0.5cm，查血象正常，按此前的细菌培养药物敏感实验给予口服抗生素治疗腹痛消失。

3 讨 论

3.1 宫腔积脓的发病及诱因

一般人群中宫腔积脓发病率较低，为0.01%～0.5%[1]，但老年妇女的宫腔积脓发病率要明显增高，有报道为13.6%[2]。绝经后卵巢功能衰退，体内雌激素水平降低，宫颈腺体数目减少，宫颈管无黏液栓形成，阴道自净能力减弱，易发生上行性感染。颈管狭窄、粘连甚至闭锁，或者宫颈癌累及宫颈管时，宫腔分泌物不能排出，易致宫腔积血或积脓；同时合并盆腔脓肿、急性盆腔炎的并不多见，因此认为主要是经阴道上行感染。若阴道内细菌感染、全身免疫力下降时更易导致宫腔积脓发生。也有子宫内膜热消融术后发生宫腔积脓的报道[3]。本组资料显示高血压病与血糖异常与本地一般老年人无统计学差异。

3.2 临床表现

老年妇女敏感性下降，体温调节能力降低，对疼痛的反应差，绝经后宫腔积脓临床表现常不典型。急性腹痛和（或）发热并不多见，主要见于宫腔积脓导致的子宫穿孔[4]。本组资料发现仅2例出现急性下腹痛伴低热（2/27），虽缺乏典型的急性炎症表现，多数患者仍有程度不等的下腹坠胀或疼痛，或阴道异常排液。只要患者提高就医意识，一般是能及时诊断的。

3.3 辅助检查

3.3.1 血常规有部份患者表现为白细胞总数和（或）中性粒细胞增高，但也可正常[5]。本组资料27例中有12例血象增高，占44.44%，但显著升高者较少。估计是由于老年人对炎性反应不敏感的原因。

3.3.2 有报道，CT或MRI可以对绝经后宫腔积脓进行诊断。MRI可以清晰地显示子宫全貌，尤以矢状位为佳，可以见到宫腔内大量液体信号的存在，在T1W常较膀胱内尿液高，宫壁变薄[6]。

但因为影像学诊断最终不能取代脓液引流、诊断性刮宫，所以笔者认为B超具有经济、方便，且有敏感性较高的特点，除非怀疑宫颈癌或宫内膜癌，一般病例用B超即可。经阴道超声可以清楚地描述子宫的内膜形态、回声、厚度以及子宫腔有无积液。一般宫腔积液厚度＜5mm，宫腔液为纯囊性无回声条状声像，临床引流出的为少量清亮液体[6]。本组资料也全部是＞5mm者。宫腔积脓表现为宫腔内有无回声液性暗区或非纯囊液内掺杂散在的强回声光点，同时伴有子宫增大、宫壁拉长变薄、有时宫颈与宫体成角，压之子宫可见流动波[7]。本组资料所有B超均有阳性发现。其中1例提示为5cm左右的囊实性不均质回声块，最后证实为粘稠脓液、包裹，引流时有明显突破感。这在同类文献中还未见报道过。分析原因可能是炎症缓慢发生、逐步局限所致。宫腔镜检查有助于排除子宫内膜癌等器质性病变，但应注意宜炎症控制，脓液引流后再进行以免感染扩散。

3.3.3 病原菌检测

阴道内有大量细菌生长繁殖，主要有加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌、类杆菌、消化链球菌等，且以厌氧菌为主[3,8]。

也有文献报道，由宫内节育器导致的放线菌感染，表现为盆腔脓肿[9]。但本组资料细菌培养以大肠埃希菌居多，与国内相关报道较一致[5,10]。分析原因可能厌氧菌培养与需氧菌条件不同，一般检验室有所忽略。临床医师中应加大与检验室联系，重视厌氧菌培养，以了解确切情况以利选用抗生素。

3.3.4 治疗

由于病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阳性及革兰阴性之分，原则上应该选用广谱抗生素，采用联合用药。本组织资料所有患者均采用两联，其中之一为甲硝唑。虽然多例患者最初选用抗生素只能凭经验，但细菌培养结果为以后的巩固治疗及复发后的治疗仍有一定参考价值。

由于可能合并宫颈癌、子宫内膜癌，本组患者都进行了分段诊刮术。且有1例发现为子宫内膜癌。笔者还发现了4例术后迅速一过性寒颤、高热的病例。这在国内外文献报道不多。

总结这4例特点为：术前均静脉使用抗生素3d，操作时已无急性炎症表现，脓液细菌检测也有3例为阴性。高热急性发生，使用抗过敏治疗后短期消失。寒颤、高热通常见于菌血症、输液或输血反应，本病只有可能是菌血症，但是为什么该4例患者细菌测出不高，且发热很快消退呢？结合多数绝经后宫腔积脓患者不表现为急性炎症过程，笔者推测有可能此菌血症内的病原菌致病力并不强大，只是作为一种外源性致热源引起内热性致热源反应刺激了体温调节中枢，但很快又经机体代谢。以后的研究中可在寒颤高热即时抽血作相关检测进一步探明原因。同时也提示，可能充分宫腔引流应先于诊断性刮宫、两者分次操作为佳，以免感染扩散。

老年女性子宫肌层弹力下降，加之炎性细胞浸润，子宫呈“无张力囊袋状”，故单纯宫口扩张达不到充分引流的目的[10]。本组资料中也有病例扩张宫颈、探入宫腔后见有脓液流出，但量不多，与术前B超不吻合，置入无菌吸痰管后用空针抽吸见大量脓液流出，较稠厚，遂用甲硝唑稀释再反复抽吸脓液才得以排净。因此宜同时采用低负压宫腔吸引冲洗或置管。本组患者10例采用经阴道宫腔置入一次性吸痰管，引流取得了良好效果。由于其硬度比乳胶导尿管好，更适合引流，且引流冲洗后剪去部份，使得约2cm长度外露于宫颈口外的阴道内，不使用引流袋方便患者、不易脱落，患者无特殊不适，价格低廉。若发现引流不畅还可再次冲洗。因此笔者认为，这是个值得应用的方法。

除非并发子宫穿孔，宫腔积脓患者一般治疗效果较好。本组患者均治愈，但需注意的是有部分可复发。可能因为疗程不够，未彻底消灭病原菌的原因，也可能为再发。因此有作者推荐静脉给药时间一般为10～14d，临床症状改善后继续静脉给药至少24h后改为口服给药。

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