保胆取石术治疗胆囊结石的临床应用

孙竹峰

胆囊结石在世界范围来讲都是一常见病、多发病，关于胆囊结石的治疗方法和手段众多，诸如碎石、溶石、排石和手术等[1]。但随着微创外科技术的出现，以及对胆囊切除术后病理生理影响和胆囊功能认识的不断深入，保胆取石越来越被患者认可[2-4]。为了能给患者更好的指导及探讨保胆取石治疗胆囊结石病的可行性，对芜湖市第二人民医院2008年1月至2010年8月30名内镜微创保胆取石治疗患者作为对照组，30名腹腔镜、胆道镜联合应用微创保胆取石治疗患者作为观察组的治疗情况进行对比。通过两组的比较进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

保胆取石组60 例，男性27 例，女性33例，其中＜40岁34例，40～60岁23例，＞60岁3例；病程0.5～12（平均4.2）年，其中＜1年8例，1～5年35例，＞5年17例。主要症状为中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。莫非征强阳性（表1）。

表1 两组患者基本资料对比

1.2 保胆手术指征

有症状或无症状的胆囊结石患者；B超或同位素ECT证实胆囊收缩功能良好；胆囊无萎缩；胆囊壁厚≤0.3cm且光滑；无上腹部手术史；无严重肝硬化。

1.3 方法

1.3.1 内镜微创保胆取石手术方法

硬膜外麻醉，仰卧位，B超定位胆囊底部，于右肋弓下做一长约3cm斜形切口。切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘，钝性分开切口各层，打开腹腔，找出胆囊，判断胆囊管有无嵌顿结石。用3/8圆、3×10细针，3/0丝线在胆囊底浆膜上缝两针牵引线吊起，使胆囊底显露在小切口下，胆囊底周围环绕一干纱条，垂直切开胆囊底，用吸引器吸尽胆汁，然后纤维胆管镜伸入胆囊内，用取石网篮套取结石直到取尽，细小结石可通过吸引法取尽，胆管镜直视下反复确认胆囊内无残余结石及胆囊管通畅，胆汁反流良好后。用上述细针线连续缝合胆囊黏膜层，再间断缝合胆囊浆肌层。清洗并吸净腹腔内液体后，关闭腹腔，创可贴拉拢各切口。

1.3.2 腹腔镜、胆道镜联合应用微创保胆取石手术方法

患者取仰卧位，全身麻醉后经脐下穿刺10mmTrocar，造气腹后插入腹腔镜（30°）探查，确定胆囊壁光滑无粘连及无其他异常后，于近胆囊底腹壁穿刺10mmTrocar，经此孔用腹腔镜抓钳将胆囊底部提拉出腹壁，1#丝线缝吊4针牵引，于胆囊底切开一约0.8cm切口，插入胆道镜检查，确定胆囊结石后，用取石网篮将结石逐个取出，细小结石通过微型取石网篮取尽。确认胆囊内无残余结石及胆囊管通畅，胆汁反流良好后，用可吸收线缝合胆囊底切口，将胆囊还纳腹腔，再造气腹重新插入腹腔镜检查腹腔内无异常后，撤除器械，闭合腹壁切口，切口用可吸收细线皮内缝合，外敷创可贴。

1.4 统计学处理

SAS（Statistical Analysis System）是美国SAS研究所于1976年推出的用来分析数据及编写报告的软件系统。经不断完善，SAS能对数据进行各种统计、多元分析并建立每次处理的报告，给出不同的统计图形并进行预测。本次采用SAS软件进行组间u检验，P＜0.05为有显著意义。

2 结 果

两组患者在年龄、病程、症状方面无明显差异，但在手术时间、住院时间、切口感染、复发例和复发率方面差异如表2。观察组在术后切口感染、复发率方面均优对照组。本组30例患者随访3～6个月，症状消失或明显减轻者占81 %，B 超复查均未发现结石复发，数据经统计整理后见表2。

表2 两组患者术中、术后情况比较

手术时间、住院时间的P＞0.05无统计学意义，即显著差异不大；复发率的P＜0.05有显著意义

3 讨 论

胆囊结石是人体消化系统的常见疾病，以往仅被认为存储胆汁，具有浓缩和收缩功能，甚至被认为可有可无，且老式治疗更容易复发[5]。随着科学技术的发展以及大量胆囊切除手术的积累，发现胆囊是人体的重要气管，胆囊切除术后对人体的分析如下：①腹泻、十二指肠的胃反流。当囊被切除后，患者进食膏粱厚味的时候，由于胆汁储备功能丧失，导致胆汁由进食引起的间歇性排泄变为持续性排入十二指肠，极易导致患者消化不良、腹胀腹泻；②胆总管结石复发率增高。根据统计，切除胆囊与未切除胆囊相比，胆总管结石的发病率2∶1。对于胆管内的液体压力，由于丧失了胆囊失去了缓冲作用，因此增高了胆总管压力，导致胆总管代偿性扩张，从而减缓了胆流速度，形成了胆结石。③结肠癌发生率高。Moorehead经过对100例胆囊切除病例分析，发现患结肠癌者12例；而未行胆囊切除的100例，仅有3例结肠癌患者。更有学者提出，胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加45倍。

综上所述，内镜及腹腔镜联合内镜微创保胆取石术用于治疗胆囊结石，不同于旧式保胆取石术，是借助于纤维胆道镜对胆囊内部进行全方位探查，取石做到不留死角，同时利用胆道镜镜头的放大功能，能够发现并处理早期微小病变。该手术避免了传统胆囊切除术胆囊三角区解剖时对胆道及血管损伤的风险、并发症，对患者生理干扰小，是真正意义上的微创手术。因此，腹腔镜、胆道镜联合应用微创保胆取石术用于治疗胆囊结石具有创伤小、操作简便、安全可靠、并发症少等优点，同时保持了胆道的完整性以及胆囊功能，临床上具有良好的应用前景。

[1]刘昌军,周海兰,吴金术.胆囊结石保留胆囊取石[J].中国微创外科杂志,2010,l0(4):368-369.

[2]Mannifold D,Anggiansah A,Owen W.Effect of Cholecystectomy on gastroesophageal and duodenogastric reflux[J].Am J Gas,2000,95(10):2746-2750.

[3]雷莉,龚均,董蕾.胆囊切除术后患者十二指肠胃反流的研究[J].西安交通大学学报(医学版),2004,25(2):157-160.

[4]张阳德,乔铁,冯禹阳等.内镜微创外科是治愈疾病及保留器官与器官功能的最佳途径一论内镜下保留胆囊取石或摘除息肉[J].中国内镜杂志,2008,14(5):449-453.

[5]智绪亭.保胆取石术之我见[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(1):12-14.