探讨结石性胆囊炎合并胆囊胃瘘原因及腹腔镜手术治疗

喻家奎 杨士林 谭志帆

湖北省宣恩县民族医院,湖北 宣恩 445500

胆石症是胆道系统中最常见的病变,其中胆囊内瘘可由炎症、肿瘤、溃疡等引起,最常见的是炎症和结石。胆囊结石合并结肠瘘、十二指肠瘘术前临床症状及体征缺乏特异性,早期难以做出正确诊断,多在术中发现 [1],结石性胆囊炎合并胆囊胃瘘亦难早期做出正确诊断,均在处理上有一定难度,增加了术后并发症的发生率。现将我院诊治结石性胆囊炎并胃瘘的病例分析如下,以探讨改进措施,提高治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料：2004年至 2009年9月我院收治结石性胆囊炎合并胃瘘患者共 6例,女 4例,男 2例,38～70岁,平均 59岁,病史 5～13年,均为农村患者。主要表现为反复发作的右上腹疼痛,无论饱食任何饮食后上腹痛加重,以右上腹甚,胃肠道症状重。2例术前 B超示胆囊充满型结石,胆囊萎缩。

1.2 手术方法：可疑病例常规采用 “四孔法”解剖分离胆囊周围粘连。胆囊与胃致密粘连,无明显间隙,向胆囊内注入造影剂,显示造影剂流向胃内,则确定胆囊 胃瘘,亦或直接切开胆囊,挤压胃,经胆囊探查见 胃内容物溢出,也可确诊为胃瘘。术中确诊胃瘘后,双层缝合封闭瘘口,妥善夹闭胆囊管,必要时保留瘘口旁部分胆囊壁用于缝合。切除全部或部分胆囊,电凝残余胆囊粘膜,置腹腔引流管 (视情况亦可不置)及胃管后结束手术。

2 结果

6例均在腹腔镜下完成瘘的关闭及胆囊切除术,术后 8～12d治愈出院,无并发症发生。

3 讨论

3.1胆结石合并胆囊 胃瘘的原因：胆结石有时是慢性胆囊炎的后续病变,但多是先形成胆结石,然后继发急性胆囊炎,并引起周围组织如十二指肠、结肠、大网膜等附着,形成粘连包裹,若得到及时有效的治疗,可变为慢性胆囊炎。如结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管,因胆汁不能正常排出则易继发感染,导致严重的急性化脓性胆囊炎,累及与之粘连的组织,如累及十二指肠或结肠,若炎症组织坏疽,则可发生胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘,胆囊内脓性液体得到引流,症状可暂时缓解;如累及胃,与之粘连,反复刺激腐蚀胃体穿孔包裹形成瘘管,暂时得到引流,引起较重胃肠道症状,进食饱餐饮食后胃内容液经瘘管又到胆囊,故又右上腹痛。

3.2 胆囊 胃瘘的临床表现：回顾胆囊胃瘘患者的病史及体检资料,主要反复发作右上腹痛,胃肠道症状重等表现,术前B超检查也难以发现瘘道。归纳本组病例术前资料,我们认为,以下临床表现可提示胆囊胃瘘的诊断：(1)有严重急慢性胆囊炎病史;(2)萎缩性胆囊炎;(3)值得注意的是右上腹疼痛反复发作及胃肠道症状。无论饱食任何饮食后上腹痛,因为胃内容液可返流至胆囊内,常出现反复发作的胆囊炎;胆汁直接到胃,胃肠道刺激症状重,如此反复。注意在术中发现胆囊周围粘连严重时,应仔细探查分离粘连,不要忽视罕见的胆囊胃瘘。

3.3 胆囊胃瘘的治疗：本组 6例术中确诊胆囊胃瘘的患者均在腹腔镜下完成手术,术后逐渐恢复进食,未应用生长抑素,术后无并发症发生,表明由熟练腹腔镜缝合技术的医师手术,胆囊 胃瘘可行腹腔镜手术。由于瘘口一般较小,可缝合关闭,经禁食、胃肠减压等对症治疗可痊愈。

[1]张斌,王群伟.胆内瘘：附 32例漏诊分析 [J].中国普通外科杂志,2007,16(2)：50-52.