临床探讨小切口阑尾切除术

邓冠忠

广东省五华县妇幼保健院普外科,广东 五华 514400

随着微创外科技术的不断发展,阑尾炎腹腔镜手术切除越来越被大家认可和接受。但是一部分阑尾炎患者利用小切口 (约 1.5～2.5cm)切除阑尾,不但可使腹壁穿刺孔减少,同时也减少了因腹腔镜穿刺以及气腹引起的并发症与意外情况,经临床观察疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组患者男 102例,女 86例,年龄 4～75岁,平均 32岁。其中坏疽性阑尾炎 12例,合并穿孔并局限性腹膜炎8例,化脓性阑尾炎 138例,浅表性炎症 30例。

1.2 手术方法:选择全麻或者腰硬联合麻醉,小儿选择基础麻醉+适当应用肌松药。选择麦氏切口 162例,4例纵切口 (手术讨论阑尾位置偏高以便延长切口可能),其余均为横行切口,尤其压痛最明显处偏内者,皮肤切口 1.5～2.5cm,而腹外斜肌腱膜切口应长约 4.5cm,切口达腹膜外时充分钝性分离使腹膜向切口膨出[1],以得于显露。护皮以蚊式钳夹腹膜与护皮垫,使腹膜完全覆盖切口,术前 B超示有积液者应用吸引器避免腹腔渗液或脓液污染切口。阑尾寻找时应注意:由于切口小,应注意不可将肠管提出切口处过多,否则会因切口小而致卡压。顺行或逆行切除阑尾。有脓液时,不冲洗腹腔,充分吸引,甲硝唑纱布蘸拭,尤其是直肠陷窝,必要时放置引流管。缝合腹膜后缝浅筋膜及皮肤前笔者常规采用 3%聚维酮碘及甲硝唑冲洗切口 2次,证实减少术后切口感染并发证大有好处。

2 结果

1例为腹膜后位,寻找困难而延长切口,3例因麻醉不顺利而延长切口,2例因粘连、水肿严重而延长切口,除腹膜后位出现切口感染外,余均无切口感染发生,该组中有30例阑尾浅表性炎症且切口保护良好无明显污染者,切口予以生物胶粘合,其中有 2例形成皮下积液 (分析原因可能因皮下组织较薄,未予缝合所致),余 28例愈合良好且瘢痕形成不明显,且免除了拆除缝线及缝线压痕所致的瘢痕形成。小切口者住院 2～7天,平均 4天。经 2.5年随访均无肠粘连,无残株炎症、无肠间及盆腔肿胀,粪瘘发生。

3 讨论

3.1 合理选择患者:发病时间短,一般少于 48h,在此时即便有粘连及大网膜覆盖,其炎症反应也相对较轻,易于术中操作,粘连易于分离 (可以手指钝性分离)。患者应中等肥胖以下,腹壁厚度较薄,利于手术中小切口暴露。术前仔细查体及详细询问病史,若为慢性且本次发病 ＞72h,腹膜炎症状明显,尤其化脓性阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎不宜采用,此类患者粘连广泛且坚固,组织质脆水肿明显,术中操作困难。故临床观察对于急性单纯性阑尾炎中等肥胖的患者尤为适用。

3.2 B超在诊断治疗中必不可少[2]:若患者有典型的转移性右下腹痛,B超提示回盲部淋巴结肿大及肠间积液 (往往考虑早期阑尾炎症的渗出),此时手术小切口的成功率极高 (炎症反应轻,污染轻,粘连轻,术后恢复快);若B超提示右下腹管状低回声,而不是伴有粗大光点回声的液性暗区,表示阑尾炎症明显而未形成阑尾周围脓肿,这时手术小切口的成功率也很高;若B超提示回盲部淋巴结肿大及肠间或直肠陷窝积液,这样往往提示阑尾位于盲肠后位(结肠气体组织干扰不易发现阑尾),手术时轻柔操作,沿结肠带寻找也不困难的;若B超提示回盲部低位回声团块或提示阑尾周围脓肿,此时回盲部往往炎性反应显著,组织水肿较脆,易出血,手术相对损伤大,应充分显露手术视野,选用小切口是极为不妥的。

3.3 良好的麻醉效果是手术成功的重要因素之一:只有肌松效果满意,切口伸缩性大,且腹膜切口往往比皮肤切口大许多,易于暴露,麻醉建议选用T 11～12间隙[3],临床观察此段麻醉牵拉反应极轻,很少引起呃逆,这样术中腹压减轻,易于操作。

3.4 手术操作要点:(1)皮肤切口尽可能小;(2)腹外斜肌腱膜的切口要大于皮肤切口,约 4.5cm;(3)钝性分离的肌层组织范围要大;(4)达腹膜外时充分游离使腹膜膨出,这样腹膜切口后宽大且阑尾易于提出切口外;(5)护皮应将腹膜提出至腹壁以上,以蚊式钳夹腹膜与护皮垫,避免切口污染;(6)寻找阑尾方法[4]:①切口切开后如见回肠袢充填切口内将其向下内方推开,或提起一段回肠袢沿回肠系膜向右下方寻找,回盲部阑尾多位于其下外方;②如切口内所见升结肠,找出 3条结肠带在盲肠末端汇合处,即为阑尾根部;③以术者食指沿右骶髂关节外动脉搏动,在该动脉搏动上行至骶关节前方手指受阻不能上行,是为小肠系膜根在后腹壁上的附着点终端,常可触及基底部;④若上述方法寻找阑尾困难,则沿盲肠及升结肠外侧切开腹膜,将升结肠及盲肠内翻,于盲肠后位及腹膜后位找到阑尾[5]。

3.5 决不盲目追求小切口:阑尾切除应以安全第一,副损伤控制在最小程度以下。手术者本身的手术习惯及经验也至关重要。

3.6 优点:阑尾经过小切口手术切除使患者的住院平均日缩短基本同腹腔镜手术,且加快床位周转率,相应提高每日床位收入,同时由于缩短住院时间从而减少了患者的经济负担。临床观察该方法不失为灵活可行,创伤小、经济、并发症少,且容易被患者及家属接受的微创术式。尤其横切口沿皮纹方向,瘢痕形成不明显,不影响美观。本科自开展该术式以来已收到良好的社会效益和经济效益。

[1]M.L.格利埃德曼.外科手术技巧图谱 [M].西安:世界图书出版公司,1992.308.

[2]周永吕,郭万学.超声医学 [M].第四版.北京:科学技术文献出版社,2002.2040.

[3]刘俊杰.赵俊现代麻醉学 [M].北京:人民卫生出版社,1999.791.

[4]曹献庭.手术解剖学 [M].北京:人民卫生出版社,1994.657.