彩色多普勒超声检查下肢深静脉血栓的诊断意义

韩秋 刘彦丽 李广霞 陈晓旭

(黑龙江省大庆市龙南医院超声心动室 黑龙江大庆 163453)

1 资料与方法

1.1 一般资料

50例均为我院临床疑诊为下肢静脉系统病变的住院或门诊患者,男29例,女21例。年龄28～79岁,平均年龄53.5岁。临床症状:在血栓形成的急性期表现为突感下肢肿胀、疼痛、行走时僵硬,慢性期表现为下肢肿胀、浅静脉曲张、小腿皮肤色加深、溃烂。

1.2 方法

使用美国惠普7500彩超仪,探头频率5.0～7.5MHz,血流方向与声束夹角≤60°。在探查髂、股静脉时,患者取仰卧位,下肢外展外旋,探查静脉、胫后静脉和小腿肌间静脉时患者取俯卧位、每一段静脉均进行纵切和横切探查,单侧病变须与健侧对比探查。观察静脉管壁、管腔及周围结构,观察血栓部位、范围及栓塞程度,脉冲多谱勒检测显示血流频谱,测量平均流速,观察随呼吸挤压远端肢体时的血流频谱改变,彩色多谱勒观察血流方向、行径及畅通情况,作乏氏动作时或挤压小腿放松后观察有无反向血流(倒流)。

1.3 诊断下肢静脉血栓的方法和标准[1]

(1)血栓回声法。于静脉管腔内探及血栓回声;(2)探头加压法。加压探头探查,静脉腔不能压瘪或部分压瘪;(3)脉冲Doppler法(PW)。静脉腔内记录不到血流频谱或血流频谱不随呼吸而变化;(4)彩色血流法。(CDFI)无彩色血流信号或出现充盈缺损。

血栓充满管腔为完全栓塞型,二维超声显示管壁回声增强,内膜粗糙,腔内充满实质性弱回声或稍强回声。急性血栓可致管径增宽,腔内弱回声松散;陈旧性血栓管径不宽,腔内呈强回声,有坚实感,管壁与血栓界线不清,加压后管腔不能变形,彩色多普勒血流显示栓塞部位甚至端静脉腔内无血流色彩,频谱多普勒探查不到血流信号。不完全阻塞型二维超声显示管壁回声增强,管径增宽或正常,管腔不规则狭窄,管壁见附壁弱回声。恢复期血栓再通血管腔不能显示,管腔与管壁结构消失,加压后不能变形,血流色彩显示充盈不完全,边缘或中心部缺损,严重者不规则变细。尤其是血栓再通时血流色彩呈线状绕行间断贯穿,局部频谱流速减慢,呈直线状,流速不随呼吸变化。血流淤滞型二维超声显示管径增宽,管壁回声正常,管腔内回声不清晰,加压后血管可变形,局部可充盈缺损,频谱流速减慢或正常。

2 结果

50例患者中急性血栓29例,声像图表现为血栓形成部位血管明显增宽,管壁尚光滑,血栓呈低回声,管腔内完全或部分阻塞,加压探头不能被压闭。CDFI彩色血流充盈缺损或不能探及血流信号。慢性血栓18例,声像图显示静脉管腔正常或变小,内壁毛糙、管壁呈部分或弥漫性增厚,血栓呈不规则强回声。CDFI可探及彩色血流充盈缺损,显示沿血管边缘的线状血流,远段静脉侧支循环开放,静脉瓣膜增厚,活动僵硬,Valsavas试验均有不同程度的返流信号。脉冲多普勒显示栓塞处远段血流速度较正常侧明显降低,呼吸引起的波动性不明显,挤压远侧肢体,血流速度不增加。

3例均误诊为左小腿胫后静脉血栓形成,声像图显示左侧胫后静脉呈无回声,不能探及彩色血流信号。后经X线静脉造影证实左小腿胫后静脉并无异常。分析误诊原因为患者肥胖,胫后静脉较细小,血流缓慢所致。

3 讨论

下肢深静脉血栓形成是血管系统的较常见疾病。主要原因有长期卧床、肢体固定、外伤、手术、充血性心力衰竭、恶性肿瘤、静脉插管介入治疗及产褥期等。静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态是静脉血栓形成的三大因素。急性期表现为下肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张、皮温升高的临床症状。CDFI血流显像既可显示血管的解剖结构,又能观察血流动力学情况,结合X线静脉造影,可明确诊断,从而为临床早期诊断及治疗提供重要的依据。

本组病例显示,无论急性或慢性血栓形成病例均以左侧多见,左右侧之比为2.5∶1。原因是左侧髂静脉受到腹主动脉分叉和左侧髂动脉以及腹股沟韧带的压迫。血栓回声随病程不同而发生变化,急性血栓形成几小时到几天可以表现为无回声,但管腔扩张,探头加压静脉管腔不可压闭,病变段无血流信号;亚急性血栓管腔内径可正常,血栓为弱回声,静脉内血流信号逐渐增多。检查的时候要注意手法的重要性,采取自上而下或自下而上的追踪扫查方法。小腿静脉因静脉管腔细小,血流速度太低,往往难以显示血流信号,容易造成误诊。要求操作者更细心、耐心观察,可先通过彩色多普勒显示小腿动脉,再确定伴行静脉的位置,适当挤压后,血流速度加快,从而显示正常静脉。有可疑的需结合X线静脉造影。

下肢静脉血栓形成是指髂总静脉、髂外静脉、股静脉、静脉及小腿以下静脉范围内有血栓形成。临床表现患肢疼痛、压痛、肿胀、浅静脉曲张等症状体征。下肢静脉血栓的致病因素主要有血流缓慢、静脉壁损伤及高凝状态。下肢静脉血栓超声影像的主要表现为:血栓阻塞部分以下管腔增大,管壁增厚,腔内见实质性细密光闭,急性呈均质低回声,慢性呈不均质、不规则中等或强回声;完全闭塞时彩色多普勒显示无血流信号,不完全闭塞时可见血流充盈缺损,周边缝隙状血流信号,其中部分急性期不完全闭塞的血栓近端可随血流而略微浮动。若有继发下肢深静脉瓣功能不全,行乏氏试验时可见管腔有明显血液返流。

通常下肢静脉血栓形成患者临床症状典型,二维超声及彩色多普勒图像显示清晰,可明确诊断。对于肥胖患者,由于其血管位置较深导致图像不清晰,可改用低频探头进行探查,以取得较清晰图像。国内许多文章把探头加压试验作为诊断下肢静脉血栓的必做试验,但我们认为在血栓急性期,尤其是观察到其近心端有小幅浮动时应避免探头加压,以防血栓脱落引起肺栓塞。血栓发生部位和阻塞程度不同,其临床表现也不同。探查时应根据下肢肿胀程度和部位有重点地探查,一般小腿肿胀常为静脉、股静脉血栓形成;若整个下肢明显肿胀,应注意观察股深静脉是否有血栓形成,同时探查范围向上延伸,观察髂外静脉、髂总静脉甚至下腔静脉是否形成血栓,以防漏诊。对慢性深静脉血栓应行乏氏试验,检测有无血流反流,以明确是否继发深静脉瓣功能不全,并可根据返流持续时间判断其程度,为临床诊断治疗提供更多信息。

下肢静脉血栓以往主要靠X线静脉造影来诊断,但其为有创性方法,尚有一定危险性及并发症,不宜重复,对孕妇、有碘过敏者或肾功能不全者不宜做此项检查。而超声检查无痛苦、无禁忌证、可重复检查,操作简单,价格合理,图像直观,不仅可诊断下肢静脉血栓,还可发现引起下肢静脉血栓症状的其他原因,同时可通过动态观察其演变情况,判断临床治疗效果,明确是否继发深静脉瓣功能不全,不失为诊断下肢静脉血栓的首选方法。

[1]李治安.临床超声影像学[M].北京:人民卫生出版社,2003:11.

[2]李志安,勇强.血管疾病超声诊断图谱[J].2004,5.

[3]唐杰,董宝玮.腹部及外周血管彩色多谱勒诊断学[J].1999.