超声检查及妊娠试验与临床诊断结果不符的原因分析①

魏淑屏 王贤明

(1.湖北省十堰市郧县中医院超声科; 2.湖北省十堰市太和医院超声科 湖北十堰 442500)

超声检查技术在计划生育技术服务方面,对宫内节育器的监测、早期妊娠的诊断发挥着重要的作用,尤其是产科领域。从生理、生殖的研究,早期妊娠的诊断到围产医学的应用已被临床广泛采用[1]。一般在妊娠40d左右即可在宫腔内发现妊娠囊,或早期异位妊娠的诊断。它可以直观子宫的大小、内部回声以及子宫旁有无异常回声团、盆腔有无游离液体等情况,在临床上起到了很好的诊断价值[2]。而HCG作为妊娠的辅助检查亦具有较长的历史,方法学上经历了生物学检测、化学实验到免疫学诊断的飞跃发展。目前较常用的是免疫胶体金法实验,一般在7～14d尿中HCG浓度可达100U/L,至11周末可达10～20万U/L,因此HCG的早期出现是早孕的标志[3]。但是在日常工作中,我们常会碰到超声医生的报告与临床检验报告不相符,或与临床结果不相符的情况。即HCG)为阳性的,而超声在子宫内外均未探及妊娠囊回声;或在超声下明确探及到妊娠囊的,而妊娠试验却显示为阴性;或二者结果均于临床结果不符等。我们从2004～2009年对在我院做超声和HCG检查、停经史5周以上的2600例孕龄妇女做了统计并进行分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2600例被检查者,年龄17～45岁,平均年龄31岁,均有停经史或不规则阴道出血史。

1.2 仪器

采用百胜DU3及EPIUA5超声诊断仪,经腹部探头2.5～5.0MHz、经阴道探头6.5～7.5MHz;早早孕实验条。

1.3 方法

先经腹常规在耻骨联合上做纵切、横切、斜切观察子宫的形态大小,附件区及盆腔等情况。对显示不清或有异议的病例,嘱其排尿后取膀胱截石位行阴道超声检查,注意观察宫腔内有无孕囊、内膜厚度卵巢的形态大小,附件区有无包块及其形态、边界及内部回声,包块内有无孕囊胚芽、胎心等,每位被检者都做尿HCG实验。

2 结果

2600例检查者,临床最后确诊早孕(包括宫外孕)2328例;超声检出2323例,漏诊5例;HCG阳性或弱阳性共2397例,临床确诊早孕仅2319例(有69例假阳性和9例假阴性),误差共78例,误差率3%(78/2328)。由此可见,超声及HCG检查与临床诊断结果均存在不相符的情况。

3 原因分析

(1)胚胎是从卵细胞与精子在输卵管壶腹部结合形成受精卵至8周末的通称。精子经宫颈管入宫腔并在宫腔和输卵管获能,卵子从卵巢排出后运行到输卵管壶腹部等待受精,常在受精后的第5天左右进入宫腔植入子宫内膜,即着床。此时适当充盈膀胱(或经阴道)可在宫腔内见一强回声环(代表绒毛膜和蜕膜组织的回声),内为无回声暗区,即妊娠囊。也是超声诊断早期妊娠的标准,最早可在停经4～5周可以显示,直径多在0.5～1.0cm;6周后十分清晰,可达1.5～2.0cm,平均每周增加0.5cm[2]。在超声下子宫内外均未见孕囊而HCG阳性的,我们除了详细扫查子宫内外盆腔等部位,要嘱其在5～7d后复查,大部分妇女即可见孕囊回声。这是因为卵子受精后不断分裂,约经历3～4d形成桑葚胚,大约在第5天进入宫腔,囊胚在宫腔内游离约3～4d后开始着床。此期间在声像图上尚不能显示[2]。若因个体差异没有在常规时间内着床,推迟进入宫腔的时间;或部分妇女月经不规律、或部分宫外孕破裂声像图不典型等,结合HCG又不支持,也是本文漏诊的主要原因。

(2)HCG是一种糖蛋白,由一条a多肽链和一条β多肽链以非共价键方式结合。黄体生成素(LH)、促卵泡成熟激素(FSH)、促甲状腺激素(TSH)均与HCG一样也含有α多肽链,而β多肽链基本上是HCG所特有,但是LH、FSH、TSH升高时也可以引起HCG阳性(尤其是LH)。所以完整的HCG分子免疫抗体作为妊娠试验时,LH、FSH、TSH等激素增高均可引起假阳性反应,若以β-HCG链免疫的抗体作为妊娠诊断试验,则其特异性和敏感性更高。目前临床上常用的是免疫胶体金法实验,其检出率为95%。一般在怀孕7～14d尿中即可被检出,孕35～40d尿中浓度可达2500IU/L以上,宫外孕者HCG浓度一般也在300IU/L以上。因此早早孕实验条可以早期发现妊娠,但它也受尿中的高蛋白、血液、高药物浓度的影响,某些疾病如:甲亢、卵巢肿瘤、子宫内膜增生、子宫颈癌、脑垂体病、滋养细胞肿瘤等均能产生HCG升高。这就要求在妊娠试验阳性的基础上,将尿液稀释后再做试验,测定尿内HCG的含量,供鉴别诊断妇科疾病用。情绪的波动会引起内分泌失调致雌激素紊乱,也可引起HCG升高,导致妊娠试验阳性;还有某些药物如氯丙嗪、吩噻嗪类等药物的使用也有可能使妊娠试验出现假阳性反应[3]。此次统计2600例被检者中就发现6例长期服用某些药物(精神疾患4例,甲亢2例),6例卵巢癌以及2例绒毛膜癌和卵巢癌的HCG结果大多呈阳性或弱阳性。由此可见,临床上单凭HCG试验阳性或超声检查未见孕囊而诊断早孕或未孕,是很容易出现漏诊或误诊等与临床结果不相符的情况。

4 讨论

根据上述种种情况分析,超声诊断及妊娠试验与临床诊断结果不相符的现象绝非偶然,除了个别妇女在生理上有个体差异外,不相符的原因还有很多,我们要灵活的去处理和应对。人群个体差异错综复杂,只要我们每位医生做到虚心、耐心、细心,加上医务工作者的爱心,不断加强与其它各科室的沟通与合作,同时严格执行操作规程,就会减少误诊、漏诊的医疗事故。总之,为了保证医疗安全、避免医患纠纷的发生,各科均应加强随访、确保全程质量的控制。

[1]张青萍.妇产科超声临床应用进展[J].中华超声影像学,1999,12,8(6):325～326.

[2]吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学[M].天津:天津科技翻译出版公司,1995:42～46.

[3]张绍林.临床检验[M].第2版.成都:四川科学技术出版社,2000:265～271.

[4]乐杰.妇产科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2001.