多层螺旋CT肺动脉造影在肺栓塞诊断中的应用价值

季晓微张馨严惟力刘含秋

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支,引起肺循环障碍所致的临床和病理生理综合征。PE是较常见的疾病,但其临床表现缺乏特异性,易造成误诊与漏诊,若不及时处理可有生命危险。多层螺旋CT肺动脉造影 (multislice sprial CT pulmonary angiography,MSCTPA)目前已作为临床诊断PE的首选影像学检查方法。现就MSCTPA在PE诊断中的应用综述如下。

MSCTPA的技术特点

MSCTPA是静脉内注入对比剂后行肺血管造影CT扫描的图像重组技术,可立体地显示血管影像。在应用时,精确控制增强时间是成像技术的关键,包括小剂量对比剂试验和对比剂实时跟踪自动触发技术等,使肺血管在对比剂充盈峰值时迅速完成数据采集,从而使患者的屏气时间短,减轻可能的运动伪影,以更好显示肺动脉内的栓子。图像后处理在PE诊断中发挥着重要的作用,包括多平面重组 (M RP)、容积再现(VRT)、最大密度投影(MIP)等技术。MRP能多方位、多角度显示肺动脉的解剖及病变,对水平走向的肺段及亚肺段动脉栓塞诊断起重要作用;VRT图像立体感强,对肺动脉主干,肺叶及肺段动脉显示清晰;MIP则对肺动脉亚段显示更好。

M SCTPA无创、快速、操作相对简单,除对比剂过敏及肾功能不全的病人外均可行此检查,不会有致死性的并发症且在任何时候均可进行,可用于急诊疑似PE病人。此外,MSCTPA还能直接显示肺实质的情况,故能鉴别出肺炎、肺部肿块、气胸等其他疾病。随着MSCTPA的技术进展,扫描层厚更薄,时间更短,显著提高了段和亚段血管的显示率[1]。

PE的MSCTPA表现

PE的直接征象为肺动脉内充盈缺损,包括:①中心性充盈缺损:栓子周围被对比剂环绕,形成“轨道征”或“靶征”;②偏心性充盈缺损:充盈缺损偏于管腔一侧,形态多不规则;③附壁血栓:充盈缺损附于血管内壁,边缘有对比剂通过,血栓表面收缩凹陷,血管壁可不规则增厚,管腔狭窄;④完全性阻塞:栓子完全阻塞管腔致血管突然中断形成“枯枝征”或其远侧血管缩小形成“萝卜根征”,栓塞血管常较对侧血管扩张。

PE的间接征象主要有:①肺野楔形密度增高影,有时可呈斑片状模糊影;②肺动脉高压,中央肺动脉扩张;③马赛克征;④支气管动脉扩张;⑤右心功能不全等。

MSCTPA可对急慢性PE进行鉴别。中心性充盈缺损、血管完全性阻塞、CT平扫出现高密度影等多提示急性PE,而偏心性充盈缺损、血管壁不规则增厚、血栓钙化、支气管动脉扩张等则多是慢性PE的表现。

MSCTPA的临床应用价值

随着技术的发展,目前主要应用的有4层、16层、64层等M SCTPA。

肺栓塞诊断的前瞻性研究II(PIOPED II)是一个多机构联合工作的调查研究,用来评估MSCTPA(主要是4层螺旋CT)诊断PE的准确度,其结果显示诊断PE的敏感度为96%,特异度为83%[2]。CT结果往往需与临床评估结合起来判断,临床评估为低或中度可能性患者,CT阴性结果有较高的阴性预测值,分别为96%和89%。CT阳性结果的阳性预测值在高或中度临床可能性患者中也较高,分别为96%和92%[2-4]。故MSCTPA阴性可以作为排除低或中度临床可能性PE的标准,若高或中度临床可能性PE患者MSCTPA检测阳性,则可确诊PE,立即行抗凝治疗。有研究发现[5],16层螺旋CT扫描且D-二聚体检测均阴性的门诊病人深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis,DVT)可能性小于1%,能排除PE,其3个月内血栓形成的危险性仅约为1.5%。因此,结合临床评估或D-二聚体检测,MSCTPA可作为单一的影像学检查来确诊或排除PE。

但当临床评估与MSCTPA结果不一致时,对于高临床可能性PE患者,CT阴性结果的阴性预测值仅为60%,CT阳性结果的阳性预测值在低临床可能性PE患者中仅为58%[6,7]。病人应再行核素显像、肺动脉造影等检查以明确诊断。

于芬等[8]研究显示,多层螺旋CT特别是16层以上的螺旋CT能够准确显示肺动脉栓塞的部位、累及范围,为临床怀疑PE的病人提供可靠的诊断依据。64层螺旋CT扫描层厚小于1mm,每周旋转时间0.3～0.5s,图像的空间与时间分辨率均得到提升,对亚肺段及以下分支水平的肺小动脉显示率更高,其对整个胸廓扫描仅需4～6s,能大大减少呼吸困难病人扫描图像中呼吸伪影的产生[9]。对于急性胸痛病人,64层螺旋CT三联检查能够在8s左右一次扫描完成肺动脉、胸主动脉和冠状动脉的检查,对于鉴别急性胸痛是否是急性PE所致有很高的临床应用价值[10]。

MSCTPA可通过对肺动脉血管的阻塞程度评分及显示右心功能衰竭的征象来评估急性PE患者的严重程度。评分大于或等于总分的21%即可诊断为肺源性心脏病,其早期死亡的危险性增加6.7倍[11]。右心室劳损是血栓形成后右心高后负荷所致,表现为右室扩大或室间隔凸向左室。对于这样的病人,若再次发生PE往往是致命的,所以应尽早发现这些病人[11]。

MSCTPA与其他影像学检查的比较

目前临床诊断肺栓塞的影像学检查方法包括CT、核素显像、超声、肺动脉造影、MRI等。

与放射性核素肺通气灌注 (ventilation/perfusion,V/Q)显像相比,MSCTPA扫描速度更快、能检测出肺实质的病变、观察者间的一致性较高[9,12]。Blachere等比较了诊断PE时M SCTPA与V/Q的准确性,MSCTPA的敏感性94.1%,特异性93.6%,而V/Q扫描分别为80.8%、73.8%,结果有统计学差异[9],Andersonhe等也得出了相似的结论[9]。V/Q显像的主要不足是不能很好判断肺实质的情况,有时不能鉴别所示异常为PE所致还是其他肺部疾病所致,故部分病人不能得出确诊或排除PE的确切诊断。胸部X线片对V/Q显像的结果很有帮助。有研究显示[5],胸部X线片正常的疑似PE患者,V/Q扫描能明确诊断91%的病人。

与MSCTPA相比,超声心动图主要反映的是血流动力学的变化,往往显示的是急性PE的间接征象如右心室扩大、室间隔左移、右心室局部运动幅度降低等,有研究表明[13],少于10%的心内血栓是可见的,而MSCTPA则直接显示血管内的栓子,故超声诊断PE的准确度不及MSCTPA。

MRI肺血管造影与M SCTPA相比扫描时间长,成本高,且其对亚肺段分支栓塞的检出率有限,有报道[5]称仅为40%,故其目前还未在临床使用。肺动脉造影被公认为是PE诊断的“金标准”,但其创伤较大,对急性PE病人不太可行且并发症可能有致死的危险,临床上也较少使用。

因此,MSCTPA应为临床绝大多数疑似PE病人的首选影像学检查方法。若病人对对比剂过敏或肾功能不全,则可行V/Q显像。对于病情危重急诊疑似PE患者,床边超声可为首选方法。只有其他影像学检查均不能明确诊断或病人需要介入治疗的情况下才考虑行肺血管造影检查。

展 望

关于MSCTPA技术,目前有较多发展。尽管多层CT增强了诊断能力,但与单层CT相比,成像清晰度的提高也导致了放射剂量的增加。降低管电流的低剂量技术、降低管电压的低电压技术均能减少病人所受辐射量。Szucs-Farkas等[14]研究显示,对体重低于100kg的病人,设置合理的参数后,管电压为80kV的CTPA比起100kV的辐射量减少了40%,而图像质量没有下降。自动管电流调制技术能根据不同患者的体质自动调节CT扫描仪上的显像管电流,以减少不必要的辐射,具有良好的应用前景。多平面重组(MRP)、容积再现(VRT)、最大密度投影(MIP)等图像后处理技术联合应用,能三维重建肺部血管,提高PE诊断的准确性。双源CT双能量肺灌注成像技术一次扫描可得到肺血管解剖成像、肺灌注成像及两者融合图像,可用于诊断PE及其所导致的肺灌注缺损。

MSCTPA的应用价值虽已得到广泛认可,尚有一些争议和需要解决的问题。关于MSCTPA诊断亚肺段PE的能力,其检出率不如中央肺动脉高。对于心肺储备功能较差的病人亚肺段栓塞有潜在的致命性[15],故需发展MSCTPA技术以进一步提高亚肺段栓塞的检出率。对于下肢静脉检查没有DVT的单纯性亚肺段PE患者是否有临床意义目前仍有争议。进行抗凝治疗可防止其发生DVT或PE,但也会导致出血倾向等并发症,尤其是对术后和老年病人。故亟需进行大规模调查研究来解决这一问题以更好地指导MSCTPA的诊断。临床评估的结果对MSCTPA诊断PE至关重要,如何完善临床评分标准也有待于国内医师进一步研究。

总 结

MSCTPA已是临床诊断PE的首选影像学检查方法,其无创、快速、可行、敏感性和特异性高,可鉴别急性与慢性血栓,有较高的成本效应;临床高或中度可能性患者检测阳性,可确诊PE,需立即进行抗凝治疗;对低或中度临床可能性患者,检查阴性即可排除PE;当临床评估与MSCTPA结果不一致时,需结合临床资料及进一步检查的结果做出综合判断,以减少漏诊和误诊。

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