动脉造影及介入治疗对于消化道出血的价值

毛 健张振岳吴林霖顾庆春黄永东

消化道出血是临床遇到的常见病,本文重点讨论的是非静脉曲张性消化道出血,这类出血临床上表现发病急,反复发病,诊断困难,保守治疗效果差等特点。内镜、超声、CT、放射性核素等检查往往很难发现出血部位。选择性动脉造影可及时发现出血部位,并能同时对一部分出血灶介入治疗,从而起到迅速止血、挽救生命并减少患者医疗费用的作用。现将我院2005年5月～2008年12月间33例报道如下。

方 法

1.临床治疗

33例中男21例,女 12例,年龄 32～84岁,平均56.4岁。临床表现有呕血、反复便血或黑便,出血量最多约为2000m l,病程1d到数月。33例中18例先行内镜(胃镜及肠镜),其中6例因消化道积血未成功。另15例直接行动脉造影。

2.方法

术前行碘过敏试验。均采用Seldinger技术,经皮股动脉穿刺置管。置入4-5F RH或Cobra导管,常规行腹主动脉、腹腔干、肠系膜上、下动脉造影。对比剂为300mgI/ml碘海醇。腹主动脉 20～30m l,10m l/s;腹腔干18～21m l,4～5m l/s;肠系膜上动脉20～25ml,5m l/s;肠系膜下动脉12～15m l,3m l/s。使用机器为Siemens公司的AXIOM Artis FA血管造影机。

造影发现病灶26例,行血管加压素灌注16例(包括出血量较多但造影阴性者),行弹簧圈栓塞6例,造影后手术治疗9例,13例完全止血,3例在随访过程中发现复发。

结 果

1.造影表现(图1～15)

33例病例中,发现阳性病灶 26例,阳性率78.7%,出血动脉来自胰十二指肠下动脉、空肠动脉、肠系膜下动脉等,7例表现为肿瘤染色,2例病理为小肠间质瘤;5例病理为结肠腺癌;9例为溃疡性及炎性出血;1例病理是空肠憩室;2例见血管畸形出血。7例阴性表现患者,术后予内科止血,1d后均无再出血。随访中,阴性中3例仍有间断出血。

2.治疗及效果

33例患者中16例使用血管加压素,一般予以0.1～0.2U/min,维持12h,其中3例患者使用过程中出现腹痛明显而停止。1例十二指肠球后部溃疡手术,6例上消化道出血均以弹簧圈和(或)明胶海绵栓塞,1例血管畸形先用钢丝定位后手术切除,另1例血管畸形直接手术治疗,但术后3个月再次出血,行保守治疗。7例阴性表现患者,术后予以内科止血,1d后均无再出血。随访中,阴性中1例仍有间断出血。

讨 论

1.消化道出血的原因

消化道出血的病因多种多样:①各种炎症及溃疡(图1～6):介入治疗对于这类出血效果理想,是非手术治疗的首选治疗方法。②肿瘤性病变:本组中见间质瘤、结直肠癌等。结直肠癌(图7～10)出血的一些患者,由于肠腔积血较多,内镜无法操作,动脉造影可对内镜的重要补充诊断。小肠间质瘤(图12,13)临床上发病急,出血量大,检查难等特点,动脉造影阳性率高,定位准确,目前已是手术前首选的检查方法。③血管性病变:包括血管畸形(图11)、血管发育不良、动脉瘤(图14,15)等,临床上表现为反复出血,各种治疗包括介入及外科手术均高复发率。动脉造影能对其定性及定位诊断,介入治疗是此类出血的止血的重要方法。④医源性及其他等原因:一般以假性动脉瘤多见,介入治疗效果理想。⑤另外还有因长期门脉高压致肠系膜上、下静脉血栓而致消化道出血的,介入治疗的目的主要是降低门脉压力,开通闭塞的血管,本章暂不讨论。

2.选择性血管造影诊断消化道出血的意义

消化道出血的血管造影诊断的直接征象是对比剂外溢入肠腔并滞留于局部,间接征象则为异常血管、肿瘤染色等,所以血管造影不仅可以明确出血部位,还可以明确病变的性质[1]。1963年,Nussbaum等[2]经动物实验表明,当肠道动脉出血量达到0.5m l/min以上,选择性血管造影才有可能显示对比剂外溢征象而明确出血部位,临床经验证明,血管造影所能显示的出血,其速度须在1.0～1.5m l/min以上[3]。本组33例造影中,26例阳性,阳性率约78.7%,与国内外报道50%～94%相仿[4],与何仕诚等[5]73.1%稍似,明显高于冯敢生等[6]报道的18.4%。阳性率高的原因分析如下:①相当一部分患者已经经过内镜、X线等检查的筛选,其检查阴性而仍有反复出血者,动脉造影阳性率增高,检查阳性内镜无法治疗者,阳性率更高。②部分患者不明原因消化道出血病史很长,出血频繁,在出血期间行急诊造影,能提高阳性率。③动脉造影技术的提高,首选在高度怀疑的血管行超选择造影,在生命体征平稳状态下,对重点血管重复的造影,可以提高阳性率。我们曾碰倒1例患者,出现上消化道大出血,临床上内科止血药已使用两天,第1次造影未见到明显出血,在行胃十二指肠动脉超选择造影时,发现该动脉的二级分支破裂,对比剂外溢很快,随即用弹簧圈成功止血。④术前术中的准备需充分。消化道出血的患者肠胀气较多,肠蠕动较快,若没有明显禁忌证,术前常规山莨菪碱(654-2)5～10mg肌注,以减少肠蠕动的影响。除危重患者,一般我们造影前停止使用止血药2h以上,期间有出血,在补充血容量同时,可以急诊造影。术中患者屏气动作非常重要,除非是危重患者,我们一般对患者的呼吸气需严格训练及控制。若是危重患者,我们一般使用电影技术的造影采集方法,这样也可以提高阳性率。

另外,消化道造影也渐渐成为外科手术的常规术前准备。1996年中山医院曾维新等[7]就对肠血管发育不良的血管进行标记定位,帮助外科医师术中顺利、快速寻找相应的病变部位。对于不明原因的消化道出血患者,定位诊断远比定性诊断重要,因为正确的定位诊断对外科手术更具指导意义[8]。

3.介入治疗消化道出血的意义

动脉灌注止血药和出血动脉的栓塞是目前消化道出血的介入治疗方法[9]。止血药一般使用血管加压素,其机制为血管加压素能使小动脉等血管床普遍收缩,减低局部血流量及流速,从而达到止血目的,而且靶动脉灌注较静脉滴注更有效且用量少[10],并发症较少,但复发率仍较高[11]。何仕诚等[5]认为灌注血管加压素对胃肠道大出血是一种外科术前暂时止血的有效方法。血管加压素在使用过程中常出现腹痛,部分患者因腹痛明显而停药,这也是加压素常见副作用,我们一般对这类无法耐受的患者予止血敏、止血芳酸等止血药进行灌注,也能起到暂时止血的作用,但其副作用和并发症因无大样本无法了解。

动脉栓塞剂有明胶海绵、PVA、钢圈等。1977年,就有学者采用明胶海绵栓塞靶动脉治疗消化道出血获得成功[10]。对于上消化道出血的患者,栓塞治疗应为首选[10]。上消化道出血动脉多见于胃左动脉(图1,5)、胃十二指肠动脉、肝动脉及其分支、胃网膜动脉等,其相互之间有丰富的侧支循环,栓塞时一般不存在肠壁坏死的危险。在实践中,我们认为对于上述血管的栓塞,尽量要对病变段的近远端同时栓塞,以钢圈为主,间以少量海绵,这样才能防止出血段侧支的迅速建立,以减少复发率,若远端血管太细,微导管达不到,则先用海绵栓塞,再予钢圈栓塞近端。

对于下消化道大出血,过去多数学者认为在空肠、回肠及结肠出血治疗中应用栓塞治疗有梗死发生的危险[12],近年来介入方法中强调微导管和DSA的使用,应用微导管可使插管更易到达靶血管,对于肠系膜弓状动脉内的远端栓塞提供了可能。资料显示:在栓塞平面上一般认为准确定位在末级弓状动脉和一定范围内的直动脉栓塞不会引起肠坏死[13]。但在临床实践中,由于医疗环境的影响,我们对于下消化道出血还是以诊断性造影为主,治疗上也以灌注血管加压素或止血药为主。

综上所述,介入技术对急慢性非门脉性消化道出血的诊断效果显著,不但可以对临床经多种检查难以诊断出血的病例作出明确的定位和定性诊断,而且还可以用介入栓塞或药物灌注技术进行止血治疗,同时也为大出血的患者赢得了术前准备的时间,避免盲目手术探查,对高危患者,手术探查难以实施,介入性诊疗技术是唯一正确的治疗选择[14]。因此,介入技术是一种值得推广和临床选择的非门脉性消化道出血的微创诊治手段。

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