螺旋CT二维重建对肝肾间肿瘤的定位意义

叶 涛郝戈斌李 克

肝肾间隙又称M orison间隙,是肝脏与右肾、右肾上腺及下腔静脉间潜在的间隙。肝脏右后叶、右肾上腺、右肾上极和后腹膜的占位性病灶均可突向此间隙,巨大肿瘤可以将肝肾隐窝大部分乃至全部占据,邻近脏器(如肝脏、肾上腺以及肾脏)和血管明显受压推移及变形,产生类似的CT表现,造成判断肿瘤来源和定位的困难[1,2],在临床上此类病变并不少见。病灶的准确定位有十分重要的临床意义,是定性诊断的前提,而且对手术方案的预先设定有十分重要的参考价值。目前多排螺旋CT已经广泛应用于临床,除具有超高的密度分辨率外,其空间分辨率尤其是Z轴的纵向空间分辨率进一步提高,能为肝肾间隙病变的定位、定性诊断和鉴别诊断提供极大的帮助。

方 法

1.临床资料

在2007年1月～2009年11月间在本院行上腹部增强CT检查的患者中,共发现肝脏和右侧肾脏间占位病灶64例,其中25例经外科手术和病理证实,包括肝细胞肝癌9例、肾上腺腺瘤8例、肾上腺腺癌2例、肾上腺来源的嗜铬细胞瘤3例、肾细胞肾癌2例、后腹膜来源的间质瘤1例。男19例,女6例,年龄23～67岁,中位年龄51岁。

2.CT检查

检查前常规空腹,扫描前30min口服清水约800～1000m l。使用GE公司Hispeed NX/1双排螺旋CT扫描仪。所有患者均先行上腹部平扫,然后做双期肝脏动态增强扫描。扫描参数:200m As,120kV。重建函数B 35f,层厚8mm。窗宽180Hu,窗位 40Hu(平扫)或 60Hu(增强),矩阵512×512。肝脏扫描范围:上起膈顶,下至肝脏下角。使用高压注射器经肘前静脉以3m l/s的流率注射非离子型对比剂90m l,动脉期为注射后30s扫描,门静脉期为注射后80s扫描。

3.二维重建

所有25例患者的增强CT门静脉期数据进行2mm层厚,1.3mm间隔的图像重组,在独立工作站进行以病灶为中心的冠状位、矢状位以及必要的斜位多层面重建(MPR)。充分显示病灶与周围组织(肝脏、肾上腺和肾脏)的解剖关系,同时显示下腔静脉和门静脉是否受推移。

4.图像分析

由两位在CT室工作5年以上的高年资医生对图像进行诊断,分两次阅片:先仅提供横断位CT图像进行诊断,然后同时提供横断位和二维重建的进行诊断。当两位医生意见不一致时,协商取得共同诊断结果。

与手术和病理结果对照,比较分析两次诊断的准确性,并探讨对肝肾间占位病灶CT定位和定性诊断有价值的征象。

结 果

25例经外科手术和病理证实的肝肾间占位病灶,包括原发性肝细胞肝癌9例、肾上腺腺瘤8例、肾上腺腺癌2例、肾上腺来源的嗜铬细胞瘤3例、肾细胞肾癌2例、后腹膜来源的间质瘤1例,肿瘤直径在5～15cm不等。使用横断位图像定位诊断正确17例(68%),包括肝脏源性6例(图1)、肾上腺源性9例(图2)、肾源性2例(图3),其中定性诊断正确15例(60%)。使用横断位结合二维重建图像诊断正确21例(84%),包括肝脏源性8例,肾上腺源性11例,肾脏源性2例,其中定性诊断正确18例(72%)。经χ2检验,定位和定性诊断准确率均明显提高(χ2=7.9653和18.245,P＜0.01)。

讨 论

1.肝肾间隙的解剖

肝肾间隙上界是肝右叶的下面和胆囊,后界为右肾上腺、右肾和十二指肠降部,下界是横结肠、结肠肝曲和横结肠系膜,上后界是右冠状韧带的后叶,左界是肝镰状韧带后下部[3-5]。肝右叶、右肾、右肾上腺及下腔静脉之间的解剖关系密切。由于肾前、后筋膜与壁层腹膜和腰方肌筋膜、膈肌筋膜融合,融合部位在肾上极与肾中部水平各约一半,造成肾周间隙上部是开放的,右侧与肝裸区相通,左侧与左膈下腹膜外间隙相连[6],肝右后叶外生性肿瘤可自裸区伸入肾周间隙[7],腹膜后特别如肾上腺的肿物又可向前上压迫肝脏右叶,致使外压与自身的肿物较难鉴别[8]。正常情况下,在CT横断面图像上,该间隙表现为肝右叶后缘与右肾前外侧缘之间的潜在带状隐窝,其大小和形态依据肝肾的位置及肝脏大小和形态而有所变化,前后径远远小于上下径和左右径。右肾上腺形似锥体形,底面凹陷,分内、外侧支和体部,其内侧部无腹膜被覆直接贴于下腔静脉后面,外侧部与肝右叶紧邻并贴附在右肾上极内侧,后面与膈肌相贴。右肾与右肾上腺间仅少量疏松结缔组织,右肾上端的内侧被右肾上腺遮盖,右肾前面的2/3或3/4与肝毗邻。下腔静脉上接右心房,下连左右髂总静脉,在进入肝裸区的始端覆盖在右肾上腺内侧的前面,再向上则在肝右叶和尾叶之间沿腔静脉沟上行[3-5]。

2.CT二维重建对肝肾间占位定位诊断的优点

多数学者认为,肝肾间巨大占位病变CT定位诊断的主要依据是:①肿瘤中心所在位置;②肿物与邻近器官间有无脂肪间隙以及脂肪间隙受压移位的方向和程度;③邻近大血管尤其是下腔静脉的移位方向和程度;④肾脏有无轴向旋转等。右侧肾上腺的显示可以排除肾上腺来源的肿瘤,反之,由于巨大占位可以推移挤压肾上腺使其显示不清,故右侧肾上腺未显示无法除外肾上腺来源的肿瘤。

由于肝肾间隙的前后径要远远小于上下径,无论肿瘤来源于何处,病灶在此间隙内更容易向下或向上方向生长延伸,推移其他脏器。肝右叶后下段主要向后下方和内侧生长的肿瘤及少数呈带蒂的外生型肝癌,特别其中心位于肝外者,其CT表现可完全貌似肾上腺或腹膜后肿瘤。肾上腺来源的肿瘤可以占据整个间隙,前上方与肝脏右后叶粘连,下方与右肾上极关系密切。右肾上极来源的肿瘤可以向上生长突入此间隙内,推移肾上腺,也可以与肝脏的右后缘粘连。二维重建冠状位和矢状位图像可以清晰显示肝脏、右侧肾上腺和右肾的彼此空间位置关系,有利于观察病灶在此方向上的生长特点以及对周围器官的推压改变。在所有有利于CT定位的征象中,“杯口征”是最直接、最可靠,也是价值最大的定位征象(图2,3)。目前的螺旋CT除了拥有极高的横断面空间分辩率外,二维重建冠状位和矢状位图像,结合横断位图像极大地提高了显示原发脏器“杯口征”的机会,大大提高了肝肾间隙占位灶的定位诊断能力。右肾上极和肝脏右后叶占位在冠状位和(或)矢状位最容易显示此征象。

3.不同影像学方法对肝肾间占位的定位诊断

在李莹等[9]的研究中,B 超、彩超 、CT、MRI、DSA的定位诊断准确率分别为82.86%、82.6%、71.42%、82.14%、80.0%,多种影像学方法结合可将诊断准确率提高至97.14%%。

各种影像诊断技术有其独特优势,也有各自的缺点:①超声可动态观察呼吸运动时肿块与肝脏、肾脏或肾上腺的相对运动情况,为定位诊断提供依据。但超声的缺点在于易受肠道气体干扰,视野也易受限。②MRI能够直接进行多方位成像,且组织分辨率较高,有利于肝肾间占位的定位诊断。缺点在于MRI空间分辨率低于CT,易遗漏肿瘤的钙化成分,易受体内金属假体影响,检查费用也较昂贵。③选择性血管造影可显示肿瘤供血动脉的起源,对定位也有帮助。但血管造影无法显示肿瘤全貌以及与周围脏器的关系。④CT对肿瘤各种组织成分的显示均较敏感。多层螺旋CT结合薄层扫描及多平面重建能很好地显示肿瘤的全貌以及与周围脏器的关系,是对肝肾间巨大占位病变进行定位诊断一种较理想的影像学方法[10,11]。

4.螺旋CT血管成像对肝肾间占位定位诊断的帮助

CT可以采用动态扫描技术很好地显示肿瘤的血供情况,对定位也有帮助,例如肝癌多表现为早进早出,而肾上腺肿瘤早期强化不明显,但强化持续时间长。目前临床上使用的高端螺旋CT机可以在经外周静脉注射一次对比剂后进行多回合的扫描,经过工作站处理,能够同时显示供血动脉和门静脉以及下腔静脉的情况,如果能找到肿瘤供血动脉的来源对病变的定位帮助较大。肝动脉起自腹腔干的肝固有动脉,由肝总动脉分左右两支入肝。右肾动脉起自腹主动脉,经下腔静脉后方进入右肾门。肾上腺由三支动脉供血,肾上腺上动脉来源于膈下动脉,中动脉来源于腹主动脉,下动脉来源于肾动脉上支[4]。清楚地显示下腔静脉有利于判断下腔静脉的移位方向。观察门静脉是否受侵、其内是否有癌栓等,对定位也有帮助[2]。目前我院的CT机为双排螺旋CT机,尚无法进行包括血管和实质的多期成像,在设备更新后,将进行肝肾间占位的深入研究。

利用多层螺旋CT扫描速度快、图像分辨率高的特点,采用薄层扫描以及多平面重建,能很好地观察肿瘤的全貌及其与周围脏器的关系,有利于辨别肝肾间占位的来源,明显提高了病变的定位准确率。

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7.Lim JH,Ko YT,Lee DH.Sonographic sliding sign in localization of right upper quad rant mass.J Ultrasound Med,1990,9:455-459

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