产科DIC患者16例临床分析

许丽娟

广东省普宁市妇幼保健院（515300）

弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是由多种致病因素导致的血管内凝血的病理过程，产科并发症引起的DIC尤为常见。产科DIC发病急，病势凶、病死率高[1]。现将普宁市妇幼保健院2004年1月到2009年1月收治的16例产科DIC患者的临床资料进行分析，总结诊治经验并报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组资料共16例患者，年龄为22～36岁，平均26岁。初产妇11例，经产妇5例；孕周＜37周者4例，≥37周者12例。DIC发生在产时者8例，产后者8例。终止妊娠方式：顺产者6例，行剖宫产者9例（其中剖宫产术加子宫切除术7例），行产钳者1例。

1.2 临床表现

16患者中，13例表现为阴道出血，且出血不凝，有失血性休克，出血量平均2500mL，最多达5000mL，7例伤口及针眼渗血，2例全身皮肤黏膜散在瘀斑，1例患者有多脏器功能损害，表现为呼吸功能衰竭、心力衰竭、肾功能衰竭。

1.3 发病诱因

16例均有诱发DIC高危因素，妊高征者7例（2例妊高征双胎，2例妊高征，3例妊高征合并胎盘早剥死胎）。前置胎盘者3例，产后出血者1例，软产道裂伤者1例，羊水栓塞者3例（1例妊高征），乙型肝炎合并妊娠者1例。

1.4 实验室检查

11例血小板＜100×109/L，6例纤维蛋白原＜1.5g/L，13例3P试验阳性，12例D-二聚体阳性，7例凝血酶原时间比正常对照延长＞3s。羊水栓塞者2例，因发病急未做检查，试管凝血块试验阳性。

1.5 诊断标准

根据《中华妇产科学》诊断标准。如有诱发DIC疾病存在，一旦出现出血、休克、血液不凝、全身微循环栓塞症状时应考虑本病。结合化验室检查筛选指标：血小板降低（＜100×109/L），凝血酶原时间延长（比正常延长3s以上），纤维蛋白原降低（＜0.2g/L）。异常指标：D-二聚体阳性。3P试验阳性，筛选指标异常或筛选指标二项和异常指标一项即可诊断。

2 治疗与结果

2.1 治疗方法

①快速建立输液通道，保持呼吸道通畅，高流量吸氧；②监测生命体征、心电、血氧、中心静脉压，记24h出入量。特别是阴道出血的量等；③积极抗凝、补充凝血因子、抗纤溶等治疗；④静脉滴注肝素、低右、5%碳酸氢钠；⑤输血、输血小板、输纤维蛋白原；⑥静注地塞米松；⑦针对病因治疗，剖宫产术中术后子宫切除术7例；⑧全部静脉滴注抗生素防感染及止血药治疗。

2.2 结果

剖宫产9例，阴道助产7例。输血16例，输纤维蛋白原12例，输冷沉淀6例，使用肝素8例，子宫切除7例。抢救成功13例，占81.2%。死亡3例，其中1例为羊水栓塞合并DIC患者，1例产后出血，l例妊高征合并DIC致多器官功能衰竭。

3 讨 论

3.1 发病机制

DIC是一种以凝血功能障碍为主要特点的临床综合征，临床上表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等，引起DIC的病因很多，妇产科疾病并发DIC的发病率占DIC总数的8.6%～20%，因为正常妊娠期有多种凝血因子不同程度的增高，纤维蛋白原增高显著，胎盘中含有大量组织凝血活酶及大量纤溶酶活化素抑制物，使血液呈高凝状态，这有助于DIC发生，故有人认为在正常分娩期已存在轻度DIC，而羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留、妊高征、流产后感染等病理情况下，具有凝血酶活性的组织因子大量释放入血，激活内外源性凝血系统从而诱发DIC[2]。

3.2 加强孕期检查及时诊治DIC的诱发病

由于产科DIC是多种疾病因素导致的病理过程，是凝血机能异常的综合征。对这些高危妊娠在产前做系统监护及时进行治疗，适时终止妊娠就可减少DIC的诱发因素。产程中静脉滴注催产素必须专人守护，严密观察宫缩强度及频率，避免较强宫缩，人工破膜后在宫缩间歇期，禁忌分娩中粗暴的腹部加压，剖宫产术中谨防切伤胎盘，吸净羊水后再娩出胎儿，以免羊水进入母血导致羊水栓塞[3]。

3.3 早期诊断DIC是提高治愈率的关键

早期诊断和治疗是抢救DIC成功的关键。有引起DIC的产科疾病如重度先兆子痫，胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠合并肝病、产后大出血等，突然出现不同部位的出血且不凝，患者出现休克及脏器栓塞表现，或难以用出血来解释的休克，再结合实验室检查即可确定诊断[4]。

3.4 及时去除病因是治疗的有效措施

病情符合DIC的临床症状时并应处理，检查与治疗一起进行，给予抗休克、补充凝血因子、改善微循环、有效供氧等。羊水栓塞早期表现为低氧血症，而低氧血症致羊水栓塞患者50%以上死亡发生于临床症状出现的1h内。纠正低氧血症是抢救成功的关键措施之一，应给正压高浓度供氧，应用面罩或酌情气管插管进行正压供氧，减轻脑水肿，改善脑缺氧。由于导致DIC的基础疾病不同，因此治疗变化较大，必须根据病因、DIC的发展阶段行个体化治疗[5]。

阻断促凝物质来源是治疗的重要措施，特别是羊水栓塞、胎盘早剥，阻断促凝物质来源，可阻止血管内凝血的发展。如及时终止妊娠，必要时病灶切除，均是治疗DIC的有效措施。妊娠终止后DIC过程可缓解，一旦出现患者阴道出血呈持续且不凝，应切除子宫。切除子宫能阻断促凝物质进入母血循环，也是彻底处理阴道出血的关键。因羊水栓塞子宫颈管静脉丛内残留大量羊水栓子，故应行全子宫切除术。本组6例患者在术中抗休克、抗凝血情况下行子宫切除术均救治成功。

3.5 抗休克及支持疗法

包括吸氧、输液及输血以补充血容量，低分子右旋糖酐疏通微循环，纠正酸中毒以及水电解质平衡。适量补充血容量，输新鲜血，并辅以新鲜冻干血浆及纤维蛋白原，补充血小板，以达到止血的目的。多巴胺等血管活性药物的应用也是挽救DIC的关键措施。

3.6 肝素疗法

产科DIC发展迅速，三期之间无明显界限，很快进入消耗性低凝期及纤溶亢进期。这可能是妊娠晚期体内已储备了大量凝血因子及纤溶酶原之故，且羊水绒毛等组织损伤因子促发凝血，而一般不构成对血管内皮的损伤影响正常的纤溶活性。产科DIC以大量出血为临床特点，在治疗上则以输入大量新鲜全血、新鲜冰冻血浆及纤维蛋白原为主，抢救患者的失血性休克，同时在严密观察病情及实验室检查监测下，谨慎应用小剂量肝素。已知产生DIC的中心环节是凝血酶增加，而肝素可阻断凝血酶的作用，以制止病情的发展。

肝素的主要作用是防止微血栓形成，对已形成的微血栓则不能溶解，故应争取在DIC早期(高凝阶段)使用。肝素的剂量及用药期限，因人而异，根据患者状况、临床表现、实验室监测结果来确定。应给最低有效量，本组病例，每日25～50mg静脉滴注，应用肝素期间应监测凝血系列，凝血时间应在5～30min。本组患者用药1～6d，临床症状改善，血压平稳，出血停止，心肺功能改善，尿量增加，凝血系列恢复正常后停药。

总之，通过对本资料DIC病例的分析，总结经验教训，探索产科DIC的防治规律，可使DIC发生率下降，治愈率增加，提高妇幼保健水平。

[1] 陈灏珠.实用内科学[M] .12版.北京：人民卫生出版社,2005：2464.

[2] 张华,吴味辛.羊水拴塞的发病机制及诊治进展[J] .实用妇产科杂志,2000,16(3)：134.

[3] 董玲.产科DIC致孕产妇死亡31例分析[J] .中国妇幼保健,2001,16(3)：17.

[4] 曹泽毅.中华妇产科学[M] .北京：人民卫生出版社,1999：810-838.

[5] 王风龙,郑英,任芬若,等.妇产科最新治疗[M] .天津：天津科技翻译出版公司,2003：550-566.