锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位

陈诗强 陈岳奇

广东普宁华侨医院骨科（515300）

锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折具有固定效果可靠、可早期功能锻炼、并发症少、操作相对简单等优点，比传统的手术方法具有明显的优越性，是治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折比较理想的内固定方法。2004年6月至2009年6月广东普宁华侨医院采用锁骨钢板系统治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折共38例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组38例患者中，男25例，女13例，年龄16～65岁，TossyⅢ型肩锁关节脱位21例[1]，NeerⅡ型锁骨远端骨折锁骨钩17例[2]，伤后至手术时间3～7d。

1.2 治疗方法

在臂丛或全麻下，患者取仰卧位，肩背部垫高30°，头部偏转向健侧，切口自锁骨中外1/3前下缘向外经肩锁关节至肩峰后缘，“L”型切口长8～10cm，切开皮肤，逐层进入显露脱位的肩锁关节或骨折段，探察并标记喙锁韧带，锁骨远端骨折处行骨膜下剥离至能植入预定的锁骨钩钢板，肩锁关节脱位者清除关节内嵌入的软组织，破碎的关节软骨和软骨盘，并预先剥离肩峰下骨膜，直视下复位骨折端或肩锁关节，满意后可按可塑形模板的角度适度塑形锁骨板钢板，自肩锁关节囊后方向肩峰骨膜下插入锁骨钩钢板，彻底冲洗关节腔，修复关节囊，修复喙锁韧带、肩锁韧带，三角肌和斜方起点，彻底止血，术后行前臂吊带悬吊，4周后去除前臂吊带，逐步行外展后伸上举、环转功能练习，6个月内勿行重体力劳动。

2 结 果

本患者组38例，均获随访，随访时间3个月～5年，平均20个月，按Lazzcano标准评定患者术后功能[3]，本组优36例，良2例，优良率100%，无钢板断裂松动，螺钉拔出，感染、肩峰骨折、畸形愈合、骨不连、再脱位等不良后果。

3 讨 论

3.1 解剖特点与功能

肩锁关节由锁骨肩峰端与肩峰的关节面构成，属于微动平面关节，其间衬垫有纤维软骨盘，是肩胛骨活动的支点，锁骨关节面斜卧于肩峰关节面上，关节间隙向外上向内下有一倾斜角度约为50°[4]，关节囊上方增厚的部分形成肩锁韧带，关节囊及锁骨下方有坚韧的喙锁韧带连于喙突，肩峰与锁骨外1/3有三角肌与斜方肌起点，以上共同构成了肩部一个稳定的动力系统，其中，喙锁韧带为肩锁关节垂直方向上稳定肩锁关节的主要组织，而肩锁韧带提供90%的锁骨后脱位阻力[5]。TossyⅢ型肩锁关节脱位和NeerⅡ型锁骨远端骨折均伴有喙锁韧带完全断裂，近端受胸锁乳突肌和斜方肌的牵拉向后上方移位，远端受上肢重力作用及胸大肌、胸小肌、背阔肌的牵拉向下向内移位，难以复位和维持复位。非手术治疗容易发生骨折不愈合或肩锁关节再脱位，故TossyⅢ型肩锁关节脱位和NeerⅡ型锁骨远端骨折均需行切开复位内固定手术。

3.2 锁骨钩钢板固定系统的优点与缺点

国内外学者普遍认为，对于TossyⅢ型肩锁关节脱位和NeerⅡ型锁骨远端骨折采取保守的治疗效果不理想，需进行切开复位内固定，也有学者主张肩锁关节半脱位经保守治疗或其他手术方法失败者，也是手术指征之一。传统的手术固定方法有克氏针钢丝张力带、髂胫束喙锁韧带重建经喙突螺丝钉内固定等，术后随访经常出现游针、折钉，钢丝疲劳性断裂，并加重肩锁关节损伤，出现创伤性关节炎，术后外固定时间较长，出现肩周炎、肩周肌肉萎缩及功能锻炼困难，影响关节活动范围，严重者可出现喙突断裂，肩峰骨折，并破坏了肩部静、动态平衡的力学结构，不符合生物力学要求，锁骨钩钢板为钛合金材质，具有良好的生物相容性；根据锁骨远端外形的解剖型设计并分为左右型，贴附性较好，通过滑动加后孔可根据骨折类型决定是否加压；锁骨钩钢板的钩端，不通过肩锁关节，减少关节进一步损伤，避免术后创伤性关节炎的发生，钩部表面光滑，肩关节外展，上举允许肩锁关节有一定微动；锁骨钩钢板固定和穿过肩峰下的钩端形成杠杆作用，在锁骨远端产生持续稳定的压力，为喙锁韧带和肩锁韧带愈合提供稳定无张力的环境，有利于韧带和软组织的愈合，并避免克氏针不易控制的骨折端的旋转活动，充分体现了动静有机结合的生物力学固定原理，解决了传统治疗方法的并发症，减少了术后肩部疼痛、活动受限、再脱位发生。缺点是：术中剥离骨膜较多，需显露肩峰及剥离肩峰下骨膜，骨折愈合时间相对较长，材料昴贵，需两次手术取出钢板等。

3.3 体会

①锁骨钩钢板适度预弯，准确置入，钩端置于肩峰骨膜下，入点太靠近关节囊后方及不充分的预弯均可能出现外展撞击症状，预弯过度会增加肩峰切割，出现肩峰骨折，钩端变形的可能。②复位状态的长期维持仍需喙锁韧带的良好愈合，内固定为愈合提供暂时的条件，术中缝合修补断裂的喙锁韧带，经随访本组无1例出现再脱位，效果良好。③选用合适长度的锁骨钩钢板及螺钉以免损伤锁骨下动静脉，臂丛神经及胸膜顶等重要结构，应双皮质内固定以免在杠杆的作用下出现钢板近端拔钉的可能。

[1]邹春锦,孙凤翔,季祝永,等.锁骨钩钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折和TossyⅢ型肩锁关节脱位[J].创伤外科杂志,2009,11(4):363-365.

[2]Roch wood CA,Matser FA.The shoulder[M].London:Saunders Co.1990:27-29.

[3]郑建平,田琴.AO/ASIF锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折[J].临床骨科杂志,2009,12(3):348-349.

[4]王永华,吕福润,付万有,等.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位49例临床疗效探讨[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(11):940-941.

[5]HabemekH,Weins table R,Schmid L.A crook Plate for treatment of acromioclwj wlar joint separation:indication technique and results after one yean[J].J Trauma,1993,35(8):893-901.