直肠癌根治术后的放射治疗的研究状态分析

韦 嵩

广西河池市人民医院（547000）

直肠癌是临床上常见的恶性肿瘤，近年来发病率呈逐年升高的趋势。直肠癌根治术是目前治疗直肠癌的首选方法，但对于局部晚期直肠癌，术后的复发率很高，为了进一步巩固疗效，提高局部控制率及生存率，常在直肠癌根治术后采用放射治疗，以降低局部复发率[1]。本文就直肠癌根治术后的放射治疗的研究进展状态分析总结如下。

1 放射治疗的作用机制

直肠癌属中度敏感性的恶性肿瘤，根治术后的局部复发率较高。而放射线在生物体内产生次级中子而引起电离，导致肿瘤细胞DNA单链或双链断裂的直接损伤，并通过电离产生大量高度活跃的自由基破坏生物大分子。因此，通过直肠癌根治术后的放疗治疗，可以降低肿瘤细胞的活性，减少因手术操作引起的淋巴结转移及局部复发；还可以杀伤、杀灭肿瘤周围的卫星病灶及亚临床病灶，降低局部复发率；对于局部复发的直肠癌放疗可使细胞退变、凋亡，肿瘤体积缩小，纤维组织增生，癌周浸润减轻[2]。

2 放射治疗的类型

2.1 常规放射治疗

直肠癌根治术后的局部复发一般早于远处转移，约80%的患者局部复发在术后2年以内，仅有5%的患者局部复发发生在术后5年以上。因此，为了最大限度提高根治手术的治疗效果，在术后采用常规放射治疗，即采用直线加速器外照射放疗，选用6～8MV高能X线。中位照射剂量40～50Gy/20～25次/4～5周，可取得满意的临床效果。许庆勇等[3]研究发现，通过直肠癌根治术后辅助性放射治疗可明显降低局部复发率，延长生存期，与单纯实施根治术组比较，有显著性差异。但是，直肠癌的根治剂量须超过60Gy，而正常组织如小肠、膀胱的受量仅为50和60Gy。由此可见，常规放疗前后两野或三野照射技术无法完全避开小肠及膀胱。由于直肠癌本身对放疗不太敏感，加之术后盆腔血供减少，肿瘤细胞乏氧，导致放疗效果欠佳，局部肿瘤控制率降低，而放疗不良反应较大。因此，目前常规的放射治疗技术，为了避免周围正常组织的过量照射，限制了肿瘤剂量的提高，影响了直肠癌的治疗效果。

2.2 立体定向适形放射治疗

立体定向适形放射治疗技术是直肠癌根治术后控制局部复发的一种较理想的治疗方法，可以较精确地将高剂量集中于靶体积范围，局部病灶的剂量可提高到60Gy以上，而周围的正常组织所接受的剂量大大下降而免受或少受照射。可见，立体定向适形放射治疗具有疗效高、疗程短的优点，能取得较好局部控制效果和较高的安全性，对部分患者可能取得根治效果。周诚忠等[4]采用WDVE-6MV电子直线加速器及WDVE-XKY808立体定向适形放射治疗系统，治疗直肠癌术后局部复发，总有效率达到75.0%。总之，立体定向适形放疗具有高度的准确性和可重复性，可以提高局部病灶的放疗剂量，增加局控率，改善生活质量，提高生存率，减少放疗后并发症的发生。

3 放射治疗的适应证

通常认为，直肠癌根治术后，发现局部病变较晚，肿瘤已侵及深肌层、或穿透肠壁、或病变部位与盆腔组织或器官有癌性粘连，肠壁或盆腔有转移淋巴结等情况时，应采用辅助性放射治疗。如果按术后病理分期，应包括UICC分期的Ⅱ期、Ⅲ期直肠癌（相当于Dukes分期B2、C1和C2期）[5]。

4 放射治疗的照射范围

局部复发是影响直肠癌预后的重要因素，局部复发的主要区域是盆腔、吻合口、会阴部。因此，直肠癌治疗的主要目标是使局部复发得到控制，患者的生存率及生活质量得到提高。目前，直肠癌根治术后常规全盆腔放射治疗野的范围大致为上界腰5骶1之间，下界闭孔下缘或肛缘，包括闭孔肌，外界真骨盆外1～1.5cm。两侧野后界包括骶骨外侧皮质；前界包括膀胱后1/3处。这样大的照射范围常常会引起明显的放疗并发症，影响患者的生存时间[6]。因此，为了达到理想的放疗效果，必须准确地规划放疗范围，合理地保护正常组织，尽量减少放疗并发症的发生。王斌梁等[7]研究了直肠癌术后复发转移部位规律，并对放疗靶区进行了设计，根据CT及MRI显示的复发转移的每一个确切部位画点，再根据点的密集程度勾画出我们推荐的直肠癌术后预防性放疗的大致范围，此放射野范围较传统放射范围小，称为改良野。数据表明，改良野在实际照射中，能在不降低疗效的基础上减少放疗的不良反应，这种适当减少的照射范围值得临床推广。

5 放射治疗的照射剂量

放射治疗的照射剂量与治疗效果有着密切关系，主要分为常规分割剂量照射，是根据以往的经验，术后盆腔照射剂量为45～50.4Gy/5～6周；短期高强度照射，是通过短期高强度照射，在提高保肛率上与同时术前放、化疗相当，而且毒性反应明显较低；加速超分割放疗，与常规方法相比，加速超分割放疗分次剂量减少，分割次数增多，总疗程缩短，总剂量相同或减少，特点是在较短时间内给予相对较高的剂量[8]。

6 放射治疗的疗效

直肠癌根治术后的放射治疗可以明显降低患者的局部复发率，提高生存率，减少正常组织的并发症。近期疗效按WHO标准分为：完全缓解（CR）：肿瘤完全消失至少维持4周以上，无新病灶出现；部分缓解（PR）：肿瘤消退≥50%至少维持4周且无新病灶出现；无变化（NC）：肿瘤消退＜50% 或增大＜25% ；病变进展（PD）：肿瘤增大≥2%或出现新病灶。有资料表明，直肠癌根治术后的放射治疗的总有效率可以达到78.12%，3年的生存率为31.7%[9]。总之，直肠癌根治术后的放射治疗是直肠癌术后预防局部复发的一种较好治疗方法，具有疗效高、疗程短等优点，能取得较好局部控制效果和较高的安全性[10]。

7 总 结

直肠癌是临床上常见的恶性肿瘤，直肠癌根治术是目前治疗直肠癌的首选方法。但是，局部复发是影响直肠癌预后的重要因素，其复发率与肿瘤对直肠壁的侵犯程度和直肠旁或盆腔的淋巴结受侵程度有关，直肠癌根治术后局部复发率在15%～60%[11]。复发者大多有严重骶丛神经刺激症状，如骶尾部及下肢疼痛，会阴部坠胀感，有的伴有血便，如肿瘤侵及膀胱或输尿管，还会出现尿频、尿急、排尿困难及血尿等，严重影响患者的生活质量[12]。随着现代高能射线治疗机的出现，克服了许多放疗技术的限制，使放射治疗在直肠癌治疗中的作用重新显现出来。对于复发后不能再次接受手术治疗的患者，采用放射治疗等辅助治疗手段，可以取得一定效果[13]。

放射治疗作为直肠癌根治术后的主要辅助治疗手段以其适用范围广、应用灵活的优点受到越来越多的重视。但是，单纯放疗虽然能减少复发率，但总体预后仍不理想，需进一步采用综合治疗措施，改善预后。由于术后放射治疗可以明确肿瘤分期，准确地选择适应证，避免了盲目照射[14]。对于术后病理分期，属于UICC分期的Ⅱ期、Ⅲ期直肠癌（相当于Dukes分期B2、C1和C2期）的患者，可以在直肠癌根治术后选择放射治疗。通常放疗时间选择在患者手术后伤口愈合开始，越早越好；由于放射的剂量和效应有一定的关系，应适当地提高剂量，减少复发[15]。目前，立体定向适形放射治疗技术是直肠癌根治术后控制局部复发的一种较理想的治疗方法，可以较精确地将高剂量集中于靶体积范围，能取得较好局部控制效果和较高的安全性，对部分患者可能取得根治效果。

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