顽固性腹泻1例治疗心得
2010-02-10唐希军
唐希军
河南省安阳县第一人民医院(455000)
1 临床资料
患者男性,32岁,2005年10月28日初诊。
主诉:胃脘不舒,莫可名状约5年,时有腹胀嗳气,晨起常被便意催醒,每日大便2次以上,质稀,畏寒,神疲。
病史:由于以上症状多次就诊在西医院,行胃镜检查,提示慢性胃炎,肠镜检查未见明显异常,大便培养未见细菌。诊断为胃肠神经官能症,予以培菲康等调节胃肠功能药物以及中成药如健脾丸等治疗,无明显疗效。病情纠缠多日,影响工作,为求进一步疗效而求中医治疗。
精神萎软,表情焦虑,语音低弱,发育正常,形体消瘦,面色淡白。全身皮肤未见出血点及皮疹,双侧瞳孔等大等圆,对方反射灵敏,颈软无抵抗,心率齐,各瓣膜未及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,叩诊鼓音,肝脾肋下未及,腹部重按则舒。舌苔白腻,质淡白,脉细滑。
辨证:患者腹泻日久,初由脾虚湿胜,日久伤及脾肾之阳,导致温煦不足,运化乏权。患者可见腹胀腹痛时作,大便次数多而不成形,畏寒,神疲,舌质淡白,苔薄,脉细。
辨证属脾肾阳虚,以温补脾肾,化湿止泻为治。方药:党参12g、炮附子15g、白扁豆15g、干姜15g、补骨脂15g、乌梅9g、炒白术9g、木香9g、砂仁9g、炒防风15g、赤芍12g、川连9g、甘草9g。
二诊:2005年12月1日。
以上方加减调理半月余,大便仍2次以上,质溏,苔腻,舌质转淡红,脉细。大便仍一日两次以上,时硬时溏。此次更为详细追问病史,诉父母离异甚早,与母亲相处,近来目前病重,甚为焦虑,并且焦虑明显则泻泄发作明显。思考本方温补肾药物附子、补骨脂、肉豆蔻等药量甚大,并且效果一般。可能为用药未切中病机,尚待更改治疗方案。分析患者病情受到情绪影响甚大,腹胀时作,腹痛不舒时发似属肝气乘脾,晨起易发,舌质淡,畏寒肢冷神则由脾肾阳虚引起,症情甚为复杂。辨证为肝气乘脾,以疏肝健脾,化湿止泻,兼以温补脾肾为治。易方如下:醋柴胡12g、炒枳壳12g、白芍12g、佛手9g、炒白术9g、炒防风12g、陈皮12g、良姜9g、补骨脂15g、炒山药30g、炒荷叶12g、干姜9g、乌梅12g、菟丝子12g、仙鹤草15g、麦芽30g、白头翁15g。
三诊:2006年2月16日。
诉腹痛腹胀消失,晨起便意消失,诸症明显减轻,大便次数减少为一日一次,成形,精神释然。舌苔白腻,质淡白,脉细弱。
方药:醋柴胡12g、炒白芍15g、陈皮12g、炒防风9g、炒白术30g、干姜9g、补骨脂15g、炒山药30g、炒荷叶12g、云苓15g、菟丝子12g、仙鹤草15g、石榴皮15g、仙灵脾15g、苏梗12g、加煨各根30g、薏仁15g、藿香9g。
四诊:2006年4月15日。
腹痛、腹泻等症消。以上方作成散剂,继续服用3个月,巩固疗效。嘱其注意情绪和饮食调适,以免再发。
半年后因感冒来诊,诉腹泻一直未发。
2 诊疗体会
询问病史必须要详细,首次问诊如果能及时获得家庭情况,从而判断情绪致病的可能,则可以准确诊断和治疗,缩短病程。
临床上慢性顽固性泄泻比较多见,现代医学往往以胃肠神经官能症为诊断,无特效药物。中医治疗本病,如若辨证准确,遣方用药精当则疗效甚好。其基本病机是脾虚湿胜,但是往往兼加肝气郁结,脾肾阳虚,必须判断当时的主要病机进行用药。本例为脾虚湿胜肝郁脾虚引起的腹胀、腹泻,在治疗时尤其要注意疏肝和健脾之间的关系,健脾之品多为补益之品,过用则壅滞中气,腹胀益甚;疏肝之品多为香燥之品,过用则伤及肝胃之阴,而肝为刚藏,体阴用阳,肝阴一亏则肝阳更旺,乘土之位,腹胀腹泻难以治愈。临床在肝郁减轻同时,逐渐增加健脾药物的用量,则使土渐实而肝不能克土,腹胀,腹泻自然消退。然此类患者多为临床上由于情志因素致病,外因难除则内部失衡难消。药物主次应该在疏肝和健脾之间审慎而调整用量。