初探全科医学视角下痛风控制管理体系的构建思路

胡耿丹, 许全成, 赵焕苓

研究表明,痛风患病率呈逐年递增趋势,如2005年山东沿海地区痛风患病率为1.14%,2006年青岛市南区和城阳区的痛风患病率分别达到了6.2%、2.3%,且痛风与高脂血症、糖尿病、高血压等慢性病症密切相关,痛风对机体的危害正日益凸显[1～4]。发达国家如日本的社区卫生服务实践显示,面向社区开展融保健、预防、医疗、康复、健康教育、计划生育技术服务及管理于一体的全科医学服务可有效防控痛风类慢性病[5]。然而,我国该方面研究尚处于初始阶段,发达国家的经验对我国开展全科医学服务以防治痛风类慢性病有较大借鉴意义。鉴于此,本研究从全科医学视角出发,尝试构建痛风控制管理体系,旨在为我国社区卫生服务机构开展全科医学服务模式的痛风类慢性病防治提供参考。

1 痛风控制管理体系的内涵和作用

痛风控制管理体系指依据保健医学、社会医学、卫生事业管理学、临床医学、康复医学的理论和方法所制定的集“三级预防”、“多级管理”和“持续改善”为一体的,能有效控制痛风发生、发展的动态循环系统。

实施一级预防及管理措施以减少痛风危险因素,从源头上控制痛风发生;实施二级预防及管理措施以早诊断高尿酸血症(HUA)和痛风,并及时干预以改善病情;实施三级预防及管理措施以控制病情、减少并发证为主。

2 痛风控制管理体系的基本要求

该体系需具备科学性、有效性、广泛合作性、可操作性、可评价性、可拓展性等特征。科学性指它是基于循证医学思想、结合多学科理论和方法及痛风防治经验凝练而成。有效性指它的防控管理措施能有效控制痛风发生发展。广泛合作性指它的构建和运行需政府、医疗机构、付费者等多方合作,他们可共享目标人群的信息并对其进行管理;从社区卫生服务机构到三甲医院的各级医疗机构之间应密切协作,建立双向转诊关系。可操作性指它的防控管理措施应符合现阶段国情和各地实情,且简单易行。可评价性指它的管理评价指标能客观评价“三级预防”的效果。可拓展性指它具有动态发展性,可依据情况变化增减防控管理内容,具有自身调整和改善的能力。

3 痛风控制管理体系的基本框架

3.1 基本组成及流程

该体系由“三级预防”、“多级管理”和“持续改善”3部分组成,以“三级预防-多级管理-持续改善-三级预防”为基本流程。

3.2 支持系统

包括法律保障、政策支持、技术支持、人员配备与培训等,注重政府和社会各界密切参与,多层次、多渠道的资金流入。

3.3 组织结构与运行机制

国家、省、市、区(县)均应构建相应的痛风控制管理体系。各地应根据自身情况制定和实施适合本地的痛风控制管理体系。政府和卫生行政机构应督促地方实施该体系。实施一级预防宜以家庭为单位;实施二、三级预防需各级医院尤其是社区卫生服务机构的协助。还应对“三级预防”的实施进行“多级管理”。

3.4 评估、考核系统

评估与考核有助于该体系不断完善其功能。执行评估与考核的职能部门为政府和卫生行政机构或专门负责机构。

4 构建痛风控制管理体系内容的前提

探明痛风危险因素是构建痛风控制管理体系内容的前提。笔者通过系统分析文献,结合自身的痛风研究成果,认为社会医学视角下痛风危险因素有:①生物遗传方面:痛风或HUA家族史,近亲婚育;②行为生活方式方面:如过多摄入高嘌呤、高蛋白、高脂类食物,过饮各类酒水尤其是啤酒及长期饮水不足,运动缺乏或不当;③环境方面:包括不良的自然环境和社会环境,前者如高原缺氧、SO2等大气污染物、酸雨及寒、湿等物理刺激,后者如不良人际关系和家庭关系及铅、铍作业环境;④医疗卫生服务方面:涉及痛风健康教育缺失、痛风治疗的非特异性及防治痛风相关法规和医疗保险制度的不健全[6]。临床医学视角下痛风危险因素有:①亚健康方面:各种原因所致的肝肾虚、脾肾虚;②药物方面:水杨酸盐、利尿剂、环胞霉素等药物的过多使用;③慢性病症方面:患有高脂血症、肥胖、糖尿病、高血压等慢性病症[7]。

5 痛风控制管理体系的内容

5.1 痛风“三级预防”

5.1.1 痛风一级预防 针对上述痛风危险因素可采取以下措施:①提倡优生优育,杜绝近亲婚育。②实施低嘌呤(非痛风患者宜＜500 mg/d)、低蛋白(每千克体重0.8～1.0 g/d)、低脂(＜50 g/d)饮食,多食富含钾、B族维生素的碱性食物;限制饮酒;多饮弱碱性水(约2 000～3 000 ml/d);适当运动。③防治大气污染,减少酸雨及其危害;禁止滥捕滥杀野生动物;建立良好人际关系和孕育融洽家庭关系;减少工作环境中的铅、铍浓度。④开展痛风健康教育,以提高人们对痛风防治知识的知晓率,如在社区设立痛风防治知识宣传橱窗、定期举办痛风相关知识讲座及义诊活动;制定防治痛风类慢性病的法规和政策;加快推进社会医疗保险体系和医疗救助体系的建设,提高医疗服务的可及性和公平性。⑤通过自我保健来增益肝脾肾功能以防治亚健康,如保持心理平衡以避免过怒伤肝、过思伤脾和惊恐伤肾。⑥避免或减少使用水杨酸盐、噻嗪类和袢类利尿剂、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟酸、环胞霉素等药物[8]。⑦积极预防高脂血症、糖尿病、高血压等慢性病症。

5.1.2 痛风二级预防 开展二级预防应做到早发现、早诊断、早治疗。早诊断是二级预防的核心,其前提是早发现,可通过筛查、定期检查和设立痛风门诊来实现。建立与实施“30岁首诊测血尿酸”制度更利于提高早诊断率。对痛风确诊患者应及早进行治疗。倡导系统正规化临床治疗:单纯HUA者应明确病因并对因治疗;急性发作期患者宜以卧床休息为主,尽早给予秋水仙碱、非甾体类抗炎药或糖皮质激素等以止痛;发作间歇期患者应行降血尿酸治疗,先行3～6个月的初期治疗使血尿酸降至正常水平,再坚持小剂量长期维持治疗,具体处方需遵医嘱。患者需定期随诊以评估病情,并随病情变化而调整治疗方案。还需开展如下辅助治疗措施:严控嘌呤摄入量(急性发作期应＜100 mg/d,稳定期应＜150 mg/d);杜绝饮酒;避免过劳、紧张、寒、潮等不良刺激;预防发生痛风石、特征性慢性关节炎和关节畸形、痛风肾病等并发证。

5.1.3 痛风三级预防 此期痛风治疗分住院治疗和社区家庭康复两阶段。前者旨在控制血尿酸,促进康复,防止病情恶化,治疗和减少并发证,力争病而不残;后者是在病情控制后转入社区治疗,通过家庭病床或家庭护理,使患者身心及社会功能进一步康复,力争残而不废。具体措施如下:遵医嘱服用促尿酸排泄药或抑制尿酸生成药以控制血尿酸;并发关节畸形或巨大痛风石且破溃者可用手术治疗,术后注重康复治疗,如通过微波治疗以促进刀口愈合、通过康复锻炼以改善关节活动度和增强肌力;并发泌尿系结石者可选择激光碎石治疗;并发肾功能衰竭者可用透析疗法;并发慢性关节炎或关节活动障碍者,可采用功能性电刺激疗法、间动电疗法、脉冲调制中频电疗法、超短波疗法、关节活动技术和肌力训练技术等康复疗法;合并肥胖或高脂血症者应减肥或降脂治疗;合并糖尿病者应控制血糖;合并高血压者应控制血压。

5.2 痛风“多级管理”

5.2.1 家庭和个人管理 为提高一级预防的效果,加强家庭和个人管理是必须的。措施如下:家庭成员应经常学习、交流和更新痛风防治相关知识,并相互监督和敦促,以提高其预防依从性和增强个人健康责任感;观察患者对痛风危险因素的暴露情况;敦促患者定期随诊;监护患者的治疗和自我保健情况。

5.2.2 卫生服务机构管理 为协助做好二、三级预防,卫生服务机构尤其是社区卫生服务机构须做好相应管理工作。措施如下:建立痛风患者的健康档案并进行动态管理;开展患者随访管理活动;定期进行社区卫生服务人员的培训,使其掌握最新痛风防治方法;定期统计某一时期门诊病人的痛风患病率、复发率;评价某项防治措施的优劣。

5.2.3 政府和卫生行政机构或专门负责机构管理 政府、卫生行政机构或专门负责机构应对“三级预防”的实施及医疗卫生服务质量进行系统、长期、客观、规范的动态监管。其管理手段包括检测、评估和考核。检测内容如下:①支持人们培育健康生活方式的政策、媒体导向和其他社会支持因素的变化;②大众对痛风危险因素认知的改变;③人群痛风患病率、复发率的变化。评估分过程评估和效果评估2类。过程评估内容包括:①患者建档及动态管理情况;②患者随访管理开展情况;③双向转诊执行情况;④定期检查的开展情况;⑤30岁首诊测血尿酸的开展情况;⑥患者对卫生服务的满意度。效果评估内容包括:①痛风相关知识知晓率;②痛风危险因素改变率;③病情控制情况;④药物规范治疗及其他辅助治疗情况。考核内容有:①患者建档率及建档合格率;②患者随访率;③医务人员的培训及合格率;④人群痛风相关知识知晓率;⑤患者生活方式改变率;⑥痛风复发控制率;⑦各医疗部门痛风防治制度的制定和实施情况;⑧各种痛风防治活动的记录和归档情况。

5.3 持续改善痛风控制管理体系

对“多级管理”结果进行及时反馈,并敦促被反馈单位或个人及时总结经验、调整计划、改进工作、规范行为,以便进一步完善“三级预防”措施,使痛风控制管理体系能够系统运营,不断改进。此外,“多级管理”中的评价指标也应随痛风危险因素、预防措施等的动态变化而相应调整以提高其管理效能,使整个体系能得以不断完善并处于良性发展状态。

[1]苗志敏,赵世华,王颜刚,等.山东沿海居民高尿酸血症及痛风的流行病学调查[J].中华内分泌杂志,2006,22(5):421-425.

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[3]Yu ZM,Zhang LS,Yang L.The investigation and analysis of hyperuricemia in Guangzhou area's Public[J].Acta Nutria-Menta Sinie,2004,26(3):201-203.

[4]Martens FM,Visseren FL,Lemay J,et al.Metabolic and additional vascular effect of thiazolidinediones[J].Drugs,2002,62(10):1463-1480.

[5]刘传君,任光圆.日本社区医疗及医学教育考察[J].中国全科医学,2006,9(23):1955-1956.

[6]胡耿丹,许全成.社会医学视角下痛风病因探析[J].中国社会医学杂志,2010,27(2):87-89.

[7]许全成,胡耿丹,吴雪峰.对广州体育学院教职工高尿酸血症和痛风的三年追踪调查研究[Z].第十届“挑战杯”广东大学生课外学术科技作品竞赛三等奖,2009-05.

[8]Hunter DJ,York M,Chaisson CE,et al.Recent diuretic use and the risk of recurrent gout attack[J].J Rheumatol,2006,33(7):1341-1345.