剖宫产子宫切口撕裂的临床分析及处理

陈玉璇

(湖南省衡南县人民医院 湖南 衡南 421001)

现将我院2005年1月至2009年6月行剖宫产术子宫下段横切口撕裂30例患者的临床资料进行回顾性分析,对剖宫产子宫切口撕裂防治措施的探讨情况,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月至2009年6月我院共3360例产妇分娩,剖宫产1613例,剖宫产率约48%。剖宫产孕妇年龄22～40岁,平均年龄(25.9±1.6)岁。本组资料共计30例,均为我院2005年1月至2009年6月行剖宫产术子宫切口撕裂患者,切口撕裂发生率约1.8%。

1.2 方法

采用持续硬膜外麻醉方法,中线纵切口在腹壁切口中占大多数,腹壁横切占少数。进入腹腔后,观察子宫偏斜情况以及胎头情况来选择子宫切口的位置,并进行相应的处理方式,出现子宫偏斜,第一步扶正子宫;第二步,在膀胱腹膜返折1cm处,切开子宫,长度3cm,横形;第三步,进入宫腔后破膜、吸净羊水、双手食指配合,横弧形撕开子宫切口,娩出胎头。

1.3 标准

具体标准为:子宫下段形成差＜6cm为差;子宫下段形成差≥6cm为好。患者出现以下症状说明麻醉效果差,如:疼痛、肌肉松弛、切口暴露等。反之则表明麻醉效果良好。

1.4 统计方法

资料用χ2进行统计学分析。

2 结果

2.1 切口撕裂与胎方位、先露高低及宫口扩张程度的关系

在各种胎方位中,枕前位2例、枕横位8例、枕后位19例,肩右前1例。枕后位切口撕裂率最高(63.33%)。在不同的先露高低中,高浮3例,衔接7例,深固20例,深固者切口撕裂率最高(66.67%)。在宫口扩张程度方面,0～3cm5例,4～6cm8例,7～10cm17例,宫口开大<6 cm患者的切口撕裂率明显低于宫口开大≥6cm的患者。

2.2 子宫切口撕裂并发症

出现切口撕裂后并发症包括发热、宫体压痛、血性恶露。恶露量上升14例,阴道流血8例,持续高热1例。

3 讨论

3.1 子宫切口撕裂的原因

3.1.1 胎方位与切口撕裂密切相关 枕后位的切口撕裂率明显高于枕横位与枕前位,这是因为这2种胎位以胎儿较大的径线娩出胎头,势必造成切口撕裂。而臀位与横位的患者,在临产后胎膜破裂,胎儿肢体如脱出于阴道外,此时取出胎儿的径线明显变大,出现切口撕裂的可能性将会更高。

3.1.2 若先露深固、宫口扩张≥6cm时,常出现子宫切口撕裂根据医学研究标准,先露深固与宫口扩张两者关系成正比,先露越小,切口撕裂率越高[1]。因先露深固或宫口扩张≥6cm者都经历周期较长的阴道试产过程,子宫下段拉长肌层变薄;受先露压迫,组织缺血水肿,肌纤维变脆;加上先露深固,胎头娩出困难,一旦操作不规范就会引发切口撕裂。

3.1.3 子宫下段形成差、胎儿体形过大 如果胎儿体形过大,会造成下段切口变得短小,没有足够的空间娩出胎儿,易直接导致子宫切口撕裂。此时需要采用扩大子宫切口、改变切口的方式。

3.2 防治

3.2.1 加强产科临床医生责任心 严密产程监护,严格掌握剖宫产指征,熟悉并认真仔细的手术操作,是降低孕产妇病率的关键。目前,国外已经有很多报道注意到助产人员的技术与孕产妇病率和死亡率的密切关系。

3.2.2 胎头位置与切口 子宫横切口位于胎头枕骨结节或胎耳上方最为恰当。胎头高浮时则子宫切口应高些,胎头深固者切口位置应低些。选择剖宫产患者多数先露位置较高,胎头未经过挤压变形,采用子宫下段高位横切口,切口已在耳朵或颈部水平,不存在胎头高浮及过度仰伸的娩头障碍,娩胎头更容易。但切口高低也有限制,高切口时,应避免切在肥厚的宫体与变薄的子宫下段交界处,形成切口一侧厚、一侧薄,影响缝合与愈合;切口过低,应适当推开膀胱以防膀胱损伤,或因过低而损伤宫颈。

3.2.3 掌握胎儿娩出操作 肩先露切口位置应稍高些,切开后可先取胎儿双足以臂位的方式娩出,但如果子宫下段形成极差,或破膜后子宫过度收缩,可采用子宫体上下段纵切口娩出胎儿。当产程过长,手取胎头困难时,应避免强行娩头,且进行外阴消毒,派一助手带消毒手套自阴道上推胎头至切口下,协助术者娩出胎儿,或用短柄产钳协助胎头娩出,此法也适用于胎头高浮娩头困难者。

3.2.4 做好止血缝合工作 如遇切口角部撕裂活动性出血时,应从裂口处找出退缩之血管,单独缝扎止血,防止血肿形成而影响切口愈合。切忌反复盲目缝扎止血,使较多小动脉被结扎,局部供血不足,发生缺血坏死,且过紧过密缝扎增加异物刺激,不利缝线吸收;切口撕裂至宫颈外口者,需经阴道与经腹部联合处理。

综上所述,严格掌握剖宫产手术指征,降低剖宫产率,做好日常监护工作,选择最佳手术时机,掌握熟练的手术操作技巧,是防止切口撕裂的关键。

[1]范玲,黄醒华.再诊剖宫产术式的选择[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(10):729～732.