外固定架固定结合有限内固定治疗胫骨多段开放性骨折

李煜

(开封市第二中医院 河南开封 475004)

1 临床资料

本组32例,男24例,女8例;年龄19～52岁,平均年龄35.2岁。致伤原因：交通事故伤23例,重物砸伤9例。并血管损伤2例,并皮肤缺损Ⅰ期行转移皮瓣3例,合并双踝骨折1例,合并股骨远端骨折1例,均合并有腓骨骨折。就诊时间最短0.5h,最长6h。

2 治疗方法

手术在腰硬联合麻醉下进行,常规使用气囊止血带,清水软皂刷洗患肢2遍,双氧水及生理盐水交替冲洗伤口3遍,常规消毒,铺无菌巾单,清除伤口皮缘、污染挫灭组织,大量生理盐水冲洗伤口,用碘伏原液浸泡10min,游离骨片取出后生理盐水冲洗,再用碘伏原液浸泡10min,凡与骨膜有相连的骨折块均不行剥离,在C形臂X光机辅助下复位骨折各节段,在每个骨折段合适的位置置入2枚固定针,针道应位于骨的横截面的中部[1],然后安装外固定架,复位骨折碎块,与伤口不相通的骨折块则尽可能进行闭合复位,确有碎块不能复位且移位较大,对骨折复位产生影响时,可用小切口并尽可能少剥离骨膜,将骨块复位后用克氏针或螺钉做有限内固定。然后再重点进行软组织处理：如并胫前胫后血管同时损伤者先行血管吻合术;如果骨折端骨膜己广泛剥离缺失,无软组织覆盖者,将胫前肌部分游离内翻覆盖之,撕脱皮肤做修薄处理后原位缝合;如果皮肤挫伤严重已失活者应予清除,皮肤缺损无法缝合者做局部转移皮瓣;软组织肿胀严重,缝合皮肤后张力大者常规做减张处理。伤口内常规放置引流管。术后广谱抗生素、脱水剂、低分子肝素钙运用,无需石膏外固定,术后抬高患肢,注意观察患肢血液循环。引流管于术后1～2d拔除,抗感染治疗5～7d,12～14d拆线,常规针口护理,术后1周即可进行膝、踝关节屈伸活动,2周可扶双拐下地不负重行走,4～8个月拆除外固定支架,12～18个月取内固定物。

3 结果

本组32例伤口Ⅰ期愈合28例,Ⅱ期愈合3例,皮肤坏死1例,Ⅱ期行皮瓣修补后愈合;骨折愈合时间最短2.8个月,最长8.3个月,平均4.8个月。无骨折延迟愈合不愈合及畸形愈合病例,无针道感染及固定针松动现象,去除外固定架后无再骨折发生。

4 讨论

本组病例均为GustiloⅡ型、Ⅲ型开放骨折[2],具有如下特点：(1)软组织损伤重;(2)骨折碎块多且移位较大,骨膜剥离严重;(3)开放伤口污染严重,且常伴有皮肤肌肉挫伤,或伴血管神经损伤;(4)骨折愈合困难,胫骨中下1/3本难愈合,再加多段骨折后中段胫骨血供又受影响,使骨折愈合更加困难。外固定架公认适应症之一就是伴有严重软组织损伤的Ⅱ度、Ⅲ度开放性骨折,特别是有广泛软组织损伤的小腿骨折[3]。多功能外固定架固定治疗本骨折有如

下优点：首先操作简单,只需每个骨折段植入2枚固定针,复位骨折后锁固各针即可,无需太多的器械操作。因其简单快捷,能省出很多时间用于处理软组织损伤,尤其适于是伴有血管神经损伤需吻合病人;其次对软组织损伤最小,无需为固定而损伤骨折端的血液供应,尽可能的为骨折愈合创造条件;最后就是外固定架固定术后可早期进行功能锻炼,避免了关节强直和肌肉萎缩,同时又可以给骨折端一定的应力刺激,促进骨折愈合。本组病例均在术后软组织愈合后即进行功能锻炼,膝踝关节功能均恢复良好。在处理本病时要注意以下几点：(1)注重清创及创面处理。只有彻底清除污染坏死组织,才能尽可能的减少感染机会,从皮缘到中间,从浅表到深部地毯式清创,然后大量生理盐水冲洗,无脉冲冲洗器时可用50mL注射器用力冲洗,然后用碘伏浸泡创面10min,本组病例无一例出现深部感染情况。(2)注意软组织保护及骨折端的软组织敷盖,清创时尽可能不加重软组织损伤,骨折端皮肤损伤严重,发生坏死机会高时,应做胫前肌肌瓣转移敷盖骨折端,这样即使出现皮肤坏死也不致使骨折端外露。肿胀明显时常规做减张缝合,否则出现肌肉及皮肤坏死的机率会很高。(3)在做有限内固定时尽可能不剥离骨膜,较大的骨块或影响骨折复位后稳定性的骨块可做螺钉内固定,其他小的骨块不必过多固定,仅放置于适当位置即可。(4)注重术后管理。抬高患肢是简单而有效的改善循环的方法,一定要在病人返回病房后立即进行;注意观察伤肢肿胀情况,如伤口周围皮肤苍白,应及时减张,并使用脱水药及改善循环药物,撕脱皮肤及被骨折端嵌压皮肤很易在张力大时失去血液循环而出现坏死,更应重点观察。本组1例皮肤坏死病例即为术日夜晚患肢肿胀加重而未做及时处理所致;术后针道护理亦很重要,外固定架固定术针道感染率可达20%[4],其发生主要因患者出院后不能按要求进行针道护理所致,本组病人均嘱其针道口周围自行滴75%酒精每日2～3次,每周更换敷料1次,无一例针道感染发生。

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科［M］.第3版.北京:学人民军医出版社,2005:391.

[2]王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,2007:298.

[3]邱贵兴,戴尅戎.骨科手术学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,2005:527.

[4]黄雪松,李子华.用多功能外固定架治疗胫骨多段骨折［J］.中国医药导报,2009,6(8):172.