22例新生儿气胸临床分析①

顾春燕 蒋曙红

(常州市妇幼保健院儿科 江苏常州 213003)

新生儿气胸是肺气漏的一种类型,是新生儿期呼吸系统严重并发症,发生率为0.05%～2%或更高[1],为NICU常见的急症之一,如不能早期诊断与及时治疗可危及新生儿生命,我科于2006年1月至2008年12月共收治新生儿气胸22例,现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

男18例,女4例,足月儿14例,早产儿8例,顺产13例,剖腹产7例,产钳2例,出生体重<2500g7例>2500g15例,在机械通气中发生6例,应用PS后1例,气管插管过深2例。

1.2 原发病

肺透6例,吸入性肺炎6例,胎粪吸入综合症7例;感染性肺炎2例,败血症1例,无明显原发病1例。

1.3 临床表现

大部分患儿,出现呼吸困难,紫绀,烦躁不安等临床表现,部分患儿,仅表现为轻度气促,胸部体征亦不典型,大部分病例双肺呼吸运动不对称或减弱,呼吸音减弱或消失不对称;在机械通气中病情突然恶化TCSO2下降,血气分析PO2下降,PCO2上升,调节参数无改善。

1.4 X线表现

右例气胸16例,双侧气胸2例,左侧气胸2例,纵膈气肿2例,肺压缩<50%,4例(2例为双侧气胸),>50%为16例,其中2例合并皮下气肿。

1.5 治疗与转归

保持安静,减少哭闹,维护内环境稳定,保护心、脑、肾等重要脏器,控制感染,治疗原发病和并发症,气胸确诊后20例行胸腔穿刺抽气,2例行纵隔穿刺排气,其中16例行胸腔闭式引流,16例机械通气,6例机械通气中发生气胸,10例因发生气胸后病情严重予机械通气,22例中18例痊愈,2例自动出院,2例死亡(1例败血症合并MODS,1例重度窒息合并MODS)。

2 讨论

2.1 气胸常见原因

任何原因引起肺泡过度充气、肺内压增高或肺泡腔与间质压力差及临近组织压迫导致肺泡壁破裂而产生气胸[2]通过本组病例和参阅文献可为医源性、病理性、自收性和特发性4种类型,本组资料显示病理性及医源性发生率较高。

2.1.1 医源性 有窒息复苏,手控气囊加压呼吸,气管插管机械通气中,本组6例患儿在机械通气中发生气胸,均为早产儿肺透Ⅲ级,原发病严重时,应用吸气峰压及呼气末压过高,自主呼吸与呼吸机对抗情况下,气胸易发生,早产儿在疾病恢复阶段肺功能逐渐恢复,肺顺应性改善,肺扩张时如机械通气参数未能及时降低,易使肺泡收至破裂,故早产儿尽量避免较高的P2P及PBBP,应用PS治疗时应及时降低通气参数,避免肺气漏,尽量避免自主呼吸与呼吸机对抗,另本组2例插管过深史,14例复苏囊手控通气史,应重视医源性因素,规范窒息复苏,熟练掌握气管插管技术,吸痰时吸引器负压<100mmHg尽量减少医源性气胸发生。

2.1.2 病理性 本组21例均有原发病,其中7例由胎粪吸入综合症引起,占气胸31.8%,文献报告MAS并发气胸达14.8%～50%[3],与文献报告相符合,提示胎粪吸入为新生儿气胸的重要原因,由于炎性渗出物和羊水胎粪吸入,部分管道受阻,使部分肺泡气体吸入多于呼出,致过度充气,导致部分肺泡破裂产生气胸。治疗上应积极处理原发病,合理应用抗生素,及时清除气道分泌物等,此类气胸多需行胸腔闭式引流。

2.1.3 自发性 本组1例自发性气胸,产生的原因可能是由于其胎儿期肺内无气体,由于肺泡液的粘度表面张力高新生儿肺弹力组织发育尚不成熟,足月儿生后最初几次呼吸活动较强,使肺泡内压过高,从而导致肺泡破裂而形成气胸,自发性气胸临床表现多较轻,本例予头罩吸氧及单次胸穿抽气3d后痊愈。

2.1.4 特发性 原因不明,少见,本组未见,此类报道很少。

2.2 新生儿气胸的处理

新生儿气胸治疗的目的是促进气体排出和吸收,促进裂口愈合,并防止气胸复发。本组气胸确认后20例行胸腔穿刺抽气,2例行纵隔穿刺抽气,其中16例行胸腔闭式引流,16例行机械通气,其中10例系诊断气胸后因病情危重行呼吸机治疗。文献报告,难治性气胸最好使用高频通气治疗[4];在平均气道压相等的情况下,高频振荡通气,通气时患儿肺容量明显高于常频机械通气,有助于减轻右心负荷,改善肺通气血流比例失调的状况,从而可以降低肺组织急慢性损伤的发生,另外气体交换在低气道压力的条件下进行,高频率的胸廓振荡和主动呼气过程中亦有利于促进胸膜腔内气体的排出,这可能是高频振荡通气能够有效治疗气胸的机制之一[5],本组2例应用高频通气治疗,疗效显著,均成功治愈,其余12例常频通气有8例先顺利撤除呼吸机后顺利拔除胸腔闭式引流,4例先拔除胸腔闭式而后撤除呼吸机,提示注意调节参数,合理应用常频通气治疗,亦可获得满意疗效。

[1]张书锋,高晓群.小儿外科危急症学[M].新生儿气胸与纵隔气肿[M].郑州:河南医科大学出版社,1996:181.

[2]金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].北京:人民卫生出版社,2003:451～454.

[3]冯泽康,余宇熙,曾振锚.中华新生儿学[M].南昌:江西科学技术出版社,1998:305～309.

[4]Gonzdez F,Harris T,Black X.Dec reased gas flow through pneum othorax In nconates receiving high frequency jet ventilation versus conventional mechanical ventilation[J].J Pediatr,1987,110:464～468.

[5]肖志辉,顾秀萍,詹晓斌.新生儿呼吸衰竭28例高频振荡通气治疗的疗效观察[J].中国实用儿科杂志,2001,16(7):408～410.