外伤延迟性脾破裂的诊断与治疗(附19例报告)

童兆庆

(江苏省江都市大桥中心卫生院 江苏江都 225211)

延迟性脾破裂是外伤性脾破裂的一种特殊类型,约占脾外伤的15%。由于伤者在相当一段时间内一般情况尚可,生命体征平稳,其后病情急,变化快,容易误诊,给临床医生正确处置带来一定的困难和风险。我院自2000年1月至2009年1月共收治外伤性脾破裂130例,其中延迟性脾破裂19例,占15.9%,现就诊治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例中,男14例,女5例,年龄19～68岁。全部为腹部闭合性损伤,受伤原因:交通事故伤11例,坠落伤4例,斗殴伤2例,挤压伤2例。

1.2 临床表现

入院前多数病例未考虑到脾破裂,均有左上腹疼痛,压痛(+)。15例误诊为单纯腹壁损伤,而给予对症治疗,伤后均有一段较长的间歇期,疼痛缓解,持续数日到数周后突然出现左上腹疼痛加剧及血腹症。入院后经腹穿、B超、CT的检查才确诊。延迟的原因,11例为脾包膜下破裂(占57.9%),6例为血块填塞或网膜包裹(占31.5%),2例裂口表浅,出血缓慢(占10.5%)。延迟时间,3～7d突然出现腹痛加剧和血腹症者10例(占52%),8～14d内产生症状者8例。(占42%),最长的1例产生临床症状者为25d。

1.3 诊断方法

本组作B超检查者19例,提示有腹腔积血17次,确诊延迟性脾破裂15例,CT检查5例均提示腹腔积血,延迟性脾破裂,腹穿15例,14例为阳性。

2 结果

在快速扩容,抗休克治疗下行急诊脾切除手术18例。选择非手术治疗1例,为年轻患者,且CT提示脾脏裂口小,经严密观察保守治疗。19例均治愈出院,本组无死亡病例。

3 讨论

迟性脾破裂的定义是,受伤后经过48h隐匿期后临床上出现腹腔内大出血症状的脾破裂。它不仅指包膜下脾破裂出血,还包括脾破裂后脾周血块脱落继发出血和脾脏裂口小出血缓慢者。本组发生率为15.9%,根据Siger统计,延迟牌破裂出血在伤后1周内发病者约占50%,2周内近75%,近90%在30d以内发生内出血症状[1]。本组3～7d突然出现腹痛加剧和血腹症者10例(占52%),8～14d内产生症状者8例(占42%),最长的l例产生临床症状者为25d。和Siger的统计资料基本相符。对延迟性脾破裂早期未作必要辅助检查是导致其误诊的又一原因。诊断延迟性脾破裂的手段颇多,我们认为较常用及方便仍为B超、CT、腹腔穿刺及灌洗。

诊断性腹腔穿刺是一种简便可靠的诊断方法,本组共有15例进行腹穿,14例抽得血性液体,其中1例经多次腹穿并行腹腔灌洗才明确诊断,但阴性结果并不能排除脾损伤。B超检查诊断脾脏损伤具有准确性高、操作方便、易于重复等特点,可发现脾脏裂痕和腹腔积血,当包膜下存在积血时,可显示脾内液性暗区。B超诊断脾脏损伤的准确率文献中报告不一,因为腹部损伤后的腹部胀气和检查者的经验对结果影响较大,33%～87%不等。CT扫描对脾脏损伤也有较高的诊断价值,可发现腹腔积血、脾周血块及脾包膜下血肿。有人报告其诊断准确率达84%以上,本组病人5例行CT扫描均有异常发现。但须指出,CT检查不适于急症病例,B超和CT检查阴性也不能排除脾脏损伤,若有血凝块嵌于较小的脾脏裂口处,其密度与脾脏相近,有可能导致误诊。

笔者认为诊断延迟性脾破裂应注意以下几点:(1)有腹部外伤或其他外伤史,伤后腹痛可有缓解期;(2)有腹腔内出血的相应症状或体征,腹穿抽出不凝血;(3)X线检查左侧膈肌升高或活动受限,脾影增大;(4)B超CT检查发现脾脏裂痕或腹腔积血。

近年来研究表明,脾脏在机体免疫中起重要作用,去脾后白细胞吞噬素、血清IgM、IgG水平及肝脏kuffer细胞吞噬功能下降,因此保脾手术越来越受重视[2]。但在延迟性脾破裂的手术治疗方面,因脾脏多被陈旧性血块所包围,粘连严重,局部水肿明显,迄今为止仍以作脾切除为主。本组19例延迟性脾破裂18例作脾切除术,治疗效果妤。非手术治疗措施:(1)置外科监护病房内,绝对卧床休息1～2周;(2)禁食,持续胃肠减压以减轻腹胀,并给予营养支持;(3)快速补充血容量以维持水电解质平衡;(4)严密观察生命体征及腹部体征变化情况,动态监测血红蛋白、红细胞压积及尿量情况;(5)使用止血剂及抗生素及处理合并伤。本组中有1例采用了上述非手术治疗获痊愈。自体脾移植应用于延迟性脾破裂,文献中报告不多,其方法与应用于一般脾破裂相同,其远期疗效还有待于证实。手术中发现副脾应予保留,防止日后因免疫功能降低招致严重的感染。

[1]夏穗生.现代脾脏外科学[M].南京:江苏科学技术出版社,1990:70～72.

[2]姜洪池,张景芳,许军,等.保留脾脏手术的术式选择体会[J].中国实用外杂志,1995,15(11):692～693.