静脉注射高浓度氯化钾抢救严重低血钾一例

邓岩

(吉林省四平市爱龄奇医院 吉林四平 136000)

1 临床资料

患者57岁女性,因反复晕厥2d入院。既往慢性心力衰竭病史8年,平时规律口服ACEI、BB、螺内酯、呋塞米及小剂量地高辛。入院查体:血压:80/60mmHg,神志清楚,颈静脉充盈,肺部无啰音,心界向左扩大,心率:56次/min,节律绝对不齐,无杂音,肝不大,下肢不肿。心电图及心电监护:非持续性室速、短阵室速、房颤合并完全性右束支传导阻滞;心脏彩超:全心扩大,左房49mm,左室62mm,EF:32%;血钾:2.58mmol/L。考虑利尿剂使血钾丢失,人体中度缺钾使心肌细胞复极期电位不稳定,产生致死性室性心律失常。立即停用呋塞米,给予静脉负荷胺碘酮300mg,静脉续点胺碘酮60mg/min,3%氯化钾6滴/min持续泵入,每4小时复查血钾。随时间推移,患者病情逐渐稳定,无呼吸困难及晕厥发作,12h后,尿量共计1200mL,非持续性室速消失,血压:120/76mmHg,肺部无啰音,心率:76次/min,节律绝对不齐,心电图及心电监护:室早、房颤合并完全性右束支传导阻滞;血钾3.37mmol/L。停止氯化钾泵入,改为果味钾口服。半个月后患者仍无呼吸困难,血压:110/72mmHg,血钾:4.14mmol/L,心电图无室早及室速,嘱2周后复查,患者出院。

2 讨论

血清K+低于2.5mmol/L,称为严重低钾血症。K+的生理功能广泛,在维持神经、肌肉组织细胞膜的静息电位及细胞复极过程中无可替代,K+的缺乏,将导致严重临床事件,如心脏骤停及呼吸肌麻痹。多数临床工作者恐惧高浓度补钾,主要来自高血钾可致心脏骤停。

(1)高浓度氯化钾溶液进入静脉后被血液稀释缓冲,入肺循环后进一步被均匀化,再经左房、左室而到达冠状动脉,然后成为心肌细胞的细胞外液,此时才有心肌细胞外液高钾致心肌细胞复极过程及传导减慢,产生心跳骤停的可能。故而,中度缺钾时高浓度静脉补钾在短时间内造成心肌抑制的可能性很小,高浓度静脉补钾在理论上是可行的,但是,由于缺乏足够的循证医学证据支持,在现有法律和操作常规约束下,医生的境地很尴尬。由于本类患者有严重的基础心脏病,输液量被严格限制,而低K+成为室性心律失常的重要诱因,故而高浓度氯化钾的静脉注射成为挽救患者生命的唯一必由之路。

(2)胺碘酮的抗室性心律失常作用依赖于血清正常的细胞外离子浓度,尤其是K+,所以,严重缺钾所致致命性室性心律失常时,胺碘酮的有益药理学作用受到限制,从而使得迅速静脉补充K+也成为必须。

(3)临床上出现高血钾所致心脏骤停,多在血清K+高于6.5mmol/L,静脉输注高浓度氯化钾不会在短时间内造成心肌细胞外高钾,导致心脏传导和舒张功能的障碍。何况,心电监护和静脉血钾的监测会提供足够的信息。

临床补钾有浓度、速度的限制,中度缺钾者估计缺钾量在24～64g,补钾量在1.6～3.2g/h。通常情况下,静脉补钾时,浓度不宜超过40mmol/L(即0.3%),速度不宜超过13.4mmol/h(即1g/h),严重低钾血症补钾应<60mmol/L,并且要在严密心电监护下进行,应用钾的浓度在外周静脉不宜超过40mmol/L,在中心静脉不宜超过60mmol/L,除非发生瘫痪和恶性室性心律失常,否则速度不宜超过20mL/h。

3 通过该患者的抢救我们的体会如下

(1)当用常规的方法补钾不能有效控制病情时,可采用微量泵高浓度氯化钾溶液静脉注射,但应在严密心电、血压监护下使用。(2)注意复查血清钾,并根据结果进一步调整输注速度,观察室性心律失常有无减少。(3)建议行深静脉穿刺术补钾,因为钾是致痛因子,深静脉穿刺可减少钾离子对静脉的刺激作用，如果不能深静脉穿刺,则需给予中等以上的止痛剂。(4)应该对需限制补液而又要补钾的严重低钾血症患者(如心力衰竭)鼓励使用高浓度氯化钾静脉注射。(5)尽管有套管针,亦不应在高浓度氯化钾溶液静脉注射时从该途径输入其他药品。(6)补钾过程中应注意纠正酸中毒及低钙、低镁血症。

由于氯化钾溶液静脉注射有迅速纠正低钾血症的效果,值得医师在必要时考虑应用,但应注意浓度和速度,其推广有待从循证医学的角度作临床实践验证。但若补钾延迟,恶性心律失常反复发作可致严重脑功能损害,是对生命的最大不尊重,是严重的不讲医德,不符合人文医学的精神。