射频消融术后延迟效应3例报道

王 群,李 毅,李学文,吕吉元

导管射频消融术(RFCA)是近年发展起来的一种治疗快速心律失常的有效方法。RFCA是通过电极导管发放射频电流,导致局部组织细胞(靶点)干燥性坏死,急性期在消融损伤处心内膜呈灰白色,并有出血,在放电过程中,若局部组织温度升高至100℃以上或阻抗突然升高,心内膜处可见组织炭化形成的焦痂、血栓形成等改变[1,2]。正是由于这种对消融局部有限的损伤,才使得异位兴奋灶或异常传导径路得以破坏,从而达到治疗目的。在长期的射频消融术实践中,发现射频能量的作用不仅表现在释放的瞬间,而且会产生延迟效应。现将3例病例资料报道如下。

1 资 料

[病例1],女性,27岁,因间断心悸5年入院,诊断为预激综合征合并室上性心动过速。术中电生理检查示后间隔显性旁路,对右后间隔进行消融,旁路阻断,观察 15 min后恢复,多次放电,每次3 s～5 s即可阻断,但之后均恢复。再对左后间隔进行消融,情况与右侧相似最终因手术时间过长患者不能耐受而结束手术。术后第2天心电图示预激消失,行食道调搏,未诱发心动过速,房室结功能正常。

[病例2],女性,29岁,因发作性心慌2次入院,诊断为预激综合征合并室上性心动过速。术中电生理检查示右侧间歇性显性预激,于三尖瓣环9点附近标测到理想靶点,消融成功。术后第2天清晨再次出现心慌,心动过速复发,心动过速终止后心电图示预激恢复。术后第6天电生理检查示房室顺传及室房逆传正常,静点异丙肾上腺素,重复电生理检查未见预激旁道,未诱发心动过速。

[病例3],女性,29岁,因间断胸闷 4年,加重 2 d入院,诊断为预激综合征合并室上性心动过速。术中电生理检查示右侧显性预激,于三尖瓣环7点附近标测到理想靶点,以20 W～50 W放电1 945 s,消融成功,预激消失,未再诱发心动过速。返回病房后,心电图示预激综合征恢复。4 d后行食道调搏,未发现预激,未诱发心动过速,房室传导正常。

2 讨 论

Klein[3]首先于1992年报道1例特发性室性心动过速患者行射频消融失败后6周行心内电生理检查不能诱发出心动过速,在以后的随访中也未再出现室速。Langberg[4]观察了6例预激综合征射频消融失败后6 h至2个月出现旁道传导消失。这些患者在消融中都曾出现过短暂的旁路阻断。对于房室结折返性室上速患者,Fenelon[5]报道4例患者在快径消融时曾出现短暂完全性房室传导阻滞,4例分别于术后20 h、6 d、25 d及 1个月后发生延迟的完全性房室传导阻滞。Kay[6]报道3例快径消融后20 h至1个月发生Ⅲ度房室传导阻滞,上述患者在消融快径时均发生一过性Ⅲ度房室传导阻滞。延迟的房室传导阻滞亦可发生于慢径的消融。Elhag[7]报道2例患者在消融慢径数月后发生完全性房室传导阻滞,并需安装永久性心脏起搏器。

射频消融术后发生延迟反应的确切机制尚不完全清楚,但某些观点有助于理解该现象。射频消融后的靶点处呈现中心性凝固性坏死,局部组织细胞膜破坏,细胞脱水,发生永久性坏死,其传导性及兴奋性消失。其周围区域有炎细胞浸润、微循环障碍和出血,它可以导致周围组织的细胞膜损伤,永久性坏死及纤维化,从而使心肌损伤灶增大,也可完全恢复正常,这取决于消融后继发的炎症反应及超微结构损伤程度。

王玉堂等[8]进行了犬射频消融后心肌组织学损伤与电学损伤的对照研究。通过测量单相动作电位观察电学损伤范围的大小,结果显示电学损伤范围明显大于组织学损伤范围,靶点组织损伤区外周仍有一定范围的电学损伤区,如果放电时靶点不够准确,虽然旁路及慢径部位无组织学损伤,但已处于电学损伤范围中,这些部位可因动作电位幅度的减低而使电活动受到影响。

Saul[9]等通过研究射频消融后心肌组织的病理改变发现,延迟发生的纤维和胶原组织浸润可延伸至正常的心肌组织,该病理发现可能是产生延迟现象的基础。此外射频术后组织局部的水肿也较明显,水肿组织对旁路的压迫及水肿累及房室传导系统也可能是延迟现象产生的原因。

本组2例术中消融成功,但术后预激恢复,数日后预激又自行消失;其余1例术中均未能消融成功,旁路依然存在,但数天后预激都自行消失。考虑在消融中旁路可能已受到电学损伤,术后该损伤加重,同时靶点周围的炎症反应和水肿较重,累及旁路最终导致其传导性消失。

迟发效应可以发生在多种心律失常的消融术中,既有它有利的一面,又可能造成严重的并发症。对于房室交界区折返性心动过速的射频消融,其延迟作用可能引起严重的并发症。马坚[10]报道9例延迟性房室传导阻滞患者中有8例在术中出现了一过性Ⅲ度房室传导阻滞。Fenelon[11]发现房室结折返性室上速在射频消融时出现短暂的Ⅲ度房室传导阻滞极有可能发生迟发的Ⅲ度房室传导阻滞,这种迟发现象与术中房室传导阻滞持续的时间无相关性。此类患者在术后应严密观察可能出现的延迟反应,并可给予激素以减轻炎症及水肿,防止房室传导阻滞的发生。对于消融失败的患者,尤其是术中曾有过成功征象的,再次行射频消融治疗应当在一个月以后,心律失常可因延迟反应的发生而治愈。

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